推荐病历质量评分标准2010版.pptVIP

华西医科大学 附属医院 病历质量评分标准华西版 华西医科大学附属医院 医务科 医院等级评审标准 病历书写质量 抽查20份病历，每份病历按一项评审内容计，共60分；按《浙江省住院病历评分标准(2010版)》检查， 得分90分(包括)以上计3分，85-89分计2分，80-84计1分，80分以下计0分 临床专科6个，每科2份；死亡病例2分；ICU病历2份；内外系统疑难病历4份 * * 住院病史 病历首页:过敏史不准确扣1分。 主诉:在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 现病史:现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首次病程录中拷贝的，扣5分。 既往史:缺食物、药物过敏史，各扣2分。 体格检查:生命体征1分/项,头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。 诊断:修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，2分/项。 无书写者或执业医师签名的各扣10分。 入院记录在24小时内完成（非执业医师医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准）。不按时完成的扣10分。 * * 首次病程录： 未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。 非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。 上级医师查房记录 主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成（未按时扣10