肺脓肿患者的临床治疗.docVIP

精品论文 参考文献 肺脓肿患者的临床治疗 刘涛 张雯 （黑龙江省医院　 150036） 【中图分类号】R563.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0115-01 肺脓肿是由多种病原菌引起的肺组织化脓性坏死性炎症，早期为肺组织化脓性感染，继而坏死、液化、脓肿形成。临床特点为高热、胸痛、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线显示肺部含气液平面的空洞。本病多见于青壮年，男性多于女性。自抗菌药物广泛应用以来，发病率已明显下降，治愈率显著提高。 1 病因和发病机制 机体防御功能减退和病原菌侵入肺内是发生肺脓肿的两个基本因素。根据感染途径可将肺脓肿分为吸入性、血源性和继发性三种，以吸入性肺脓肿最常见。 1.1 吸入性肺脓肿 又称原发性或支气管源性肺脓肿，最多见。致病菌主要为数种厌氧菌的混合感染，通常包括消化链球菌、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌等，但上呼吸道存在的细菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌、螺旋体等均可致病。正常呼吸道的黏液纤毛系统及咳嗽反射能防止误吸，但当全身麻醉、脑血管意外、醉酒等所致意识障碍或受凉、过度疲劳时，全身免疫力及气道防御能力下降，尤其当存在上呼吸道感染、龋齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎时，带菌分泌物自口、鼻、咽部吸入下呼吸道而阻塞支气管，病原菌即可繁殖致病。 1.2 血源性肺脓肿 原发病灶常为皮肤或组织器官的化脓性感染，如创伤、疖痈、骨髓炎等引起的败血症或脓毒血症，细菌或脓毒栓子经血流进入肺循环，造成肺小血管的栓塞及肺组织的炎症、坏死而形成脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌，其特点为两肺多发性病变，常发生于肺的边缘。 1.3 继发性肺脓肿 继发于其他疾病，如某些细菌性肺炎、支气管扩张、肺囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发化脓感染，病原菌可以是结核分枝杆菌、肺炎克雷白杆菌等；支气管异物造成管腔阻塞，其远端也会形成脓肿，多为混合性感染；肺邻近器官的化脓性病变如肝脓肿、膈下脓肿、肾周脓肿等也可以直接蔓延或穿破至肺形成脓肿，病原菌多为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等。 2 临床表现 2.1 症状 2.1.1 全身中毒症状 多数患者急性起病，吸入性肺脓肿发病前大多有口咽部感染性疾病，或手术、劳累、受凉等病史。患者感畏寒、发热，体温可高达39～40℃，呈弛张热，伴精神不振、乏力、食欲减退，还可有头痛、谵妄、意识障碍等神经系统症状。血源性肺脓肿中毒症状更为严重。 2.1.2 呼吸系统症状 咳嗽、咳痰，初期为黏液痰或黏液脓性痰，约7～10天因脓肿破溃人支气管而咳出大量脓性腥臭痰，一日可达300～500ml。典型痰液呈黄绿色脓性，放置后分三层：上层为泡沫，中层为混浊黏液，下层为化脓坏死物。可有痰中带血，部分为中等量咯血。患者于咳出大量脓痰后体温下降，全身中毒症状减轻。 病变累及胸膜者伴胸痛。脓肿破溃至胸膜腔时并发脓气胸，患者突感胸痛、呼吸困难。慢性肺脓肿患者表现为反复咳嗽、咳脓臭痰及咯血，不规则发热，贫血、消瘦等。血源性肺脓肿先有原发病引起的脓毒症表现，经数日至2周才出现呼吸系统症状，咳嗽，痰量不多，很少咯血。 2.2 体征 与肺脓肿的大小和部位有关。肺脓肿较小且位置深者及血源性肺脓肿肺部体征均不明显。病变范围大，位置贴近胸壁时叩诊呈浊音，局部听到湿啰音或病理性支气管呼吸音，形成大脓腔可有空瓮音。病变波及胸膜可闻及胸膜摩擦音或有胸腔积液的体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)，消瘦、贫血。 3 治疗 3.1 抗菌治疗 吸入性肺脓肿病原菌中的大多数厌氧菌对青霉素敏感，首选青霉素每天640万～1000万U静脉滴注，分3次给药，使药物在坏死组织中达到较高浓度。一般用药后3～10天体温下降，中毒症状明显减轻，体温降至正常可改为肌肉注射。对青霉素过敏者，可用林可霉素0.6g肌肉注射或静脉滴注，2～3次／天；或克林霉素0.6g静脉滴注，2～3次／天；或甲硝唑0.4g口服或静脉滴注，3次／天。如疗效不佳应参考细菌培养及药物敏感试验结果选择用药。如为MRSA感染，选用万古霉素或替考拉宁；革兰阴性杆菌选用第二、三代头孢菌素类、喹诺酮类，必要时联合氨基糖苷类。血源性肺脓肿疑似金黄色葡萄球菌感染时可选用耐酶青霉素或第一代头孢菌素。抗菌药物应用疗程宜长，一般需8～12周。停药指征为临床症状完全消失、X线片显示脓腔及炎性病变完全消散或仅残留条索状纤维阴影。 3.2 引流排脓 有效的引流排脓可缩短病程，