胃大部切除术后炎性网膜粘连致吻合口梗阻5例分析.docVIP

精品论文 参考文献 胃大部切除术后炎性网膜粘连致吻合口梗阻5例分析 　蔡天舒 （抚顺市中医院外科 113008） 　　【摘要】目的 讨论胃大部切除术后吻合口梗阻的临床特点及处理方法。方法分析本科于2010年10月至2012年10月行胃大部切除32例， 术后由于大网膜粘连致吻合口梗阻5例。结果四例均经胃肠减压，应用生长抑素肠外营养等支持疗法治愈，一例手术治愈。结论 胃大部切除术后吻合口梗阻多发生在择期手术病例中，以保守治疗为主，严格掌握第二次手术指征。 　　【关键词】 炎性大网膜 吻合口梗阻 　　【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）31-0053-01 　　1、临床资料 　　本科2010年10月至2012年10月行胃大部切除32例。其中择期手术20例，急诊手术12例。术后近期发生吻合口梗阻5例。病人年龄23～57岁，平均43岁。发生时间术后5～20天。5例均发生在择期胃大部切除，毕罗Ⅱ式手术后。原发为胃溃疡4例，十二指肠球部溃疡1例，该组病人术前行胃肠减压，术后排气拔除胃管后上腹胀满，呕吐，进食后加重，呕吐物含胆汁，无明显腹痛。5例经胃镜检查诊断为吻合口梗阻，给予保守治疗：（1）持续有效的胃肠减压，将胃肠减压管多剪几个侧孔，防止阻塞，减压效果较好。（2）完全胃肠外营养支持，应用3L袋可以保持病人体力，减少肠道内分泌，促进肠道炎症早期恢复。（3）短时间应用激素。（4）应用生长抑素，降低胃肠的分泌量，减少肠内的炎性渗出，利于肠管血循环的恢复和炎症的消退。4例均在术后两周左右治愈。1例20天后出现轻度腹膜炎症状再次手术探查，术中见整个大网膜炎性变，增厚，粘连成团块状，质较硬，与横结肠系膜粘连压迫在胃空肠吻合合口上方近残胃端，致使距吻合口约2厘米处的残胃壁上出现一较深压迹，吻合口通畅，可通过二食指尖，余未见异常。行炎变粘连成团之大网膜切除术，术后患者恢复良好。 　　2、讨论 　　吻合口梗阻是胃大部切除术后常见并发症但术后早期炎性梗阻往往不被人们所认识，这类梗阻有它特殊性，处理方法也和其他肠梗阻截然不同。因此，提高对术后早期炎性梗阻的认识、采取正确的方法，会减少病人的痛苦和某些严重的并发症。对于术后早期炎性梗阻有一个认识过程，也曾有一些处理失败的教训。 过去未认识此病时，均以急性梗阻行二次手术，术中往往发现腹腔内广泛炎症粘连，有时呈板块状无法分离，强行分离易造成多处小肠破裂，不得不将多处小肠切除，保留的肠段往往很少，造成吻合瘘和短肠综合症等严重并发症。 　　2.1 吻合口梗阻原因主要是大网膜炎症反应粘连所造成。大网膜血液供应主要来自胃网膜左右动脉。在胃大部切除术中，很容易阻断这两条血管，若阻断了胃网膜左右动脉至网膜的血运，即可导致术后大网膜发生缺血、炎症水肿增厚坏死粘连成团块，从而出现大网膜炎变或脂肪坏死，引起网膜缺血、无菌性炎症、粘连等一系列病理改变，最终造成梗阻。大网膜坏死与一般组织坏死不同，纤维化和粘连比较严重，其粘连团块状，压迫粘连胃肠，还可导致胃肠解剖关系改变。 　　2.2 大网膜上皮细胞在体内具有较强的吸收保护功能，并含有大量巨噬细胞。腹腔内有炎性病灶，大网膜则向其移动，包围粘连，防止炎症扩散。分析本组案例特点中发现，网膜粘连引起的梗阻均发生在择期手术中。根据大网膜的功能、特点以及择期和急诊手术病例的不同病理过程。择期胃大部切除病人术前腹膜腔内无明显炎性病灶，手术操作在上腹部进行，局部刺激、积血、胃肠吻合口处成为术后的主要炎性病灶，且范围相对较局限，网膜向上腹部及吻合口处移动，加之缺血水肿、增厚、使其粘连成团块状，易压迫吻合口。 　　2.3术后早期炎性梗阻主要的临床特点：（1）本病多见于手术操作范围广、出血多、创伤重、手术时间长等病例。（2）这种类型的梗阻，多发生于术后一周左右，往往已排气、排便、进食后再出现梗阻，且症状逐渐加重。（3）恢复时间较长，需要耐心观察等待。（4）多数由于腹腔内炎症广泛粘连引起，均为无菌性炎症。（5）在保守治疗期间，如果病人体温不高，血象不高，腹膜炎症不明显时，一般不应用广谱抗生素。（6）保守治疗大多有效，极少数病例病程超过2周，因此这类病人尽量晚进食为宜。 　　2.4 胃十二肠破裂穿孔病人术前由于胃肠液的刺激，细菌的感染使腹腔内炎症严重且广泛。手术中胃十二指肠病灶基本切除。术后采取的半卧位又使术中冲洗腹腔的残存液流向中下腹，术后中下腹部成为广泛且较上腹为重的炎症区，术后大网膜可能向中下腹移动，以广泛包围粘连，不至于在上腹连成团块状???迫吻合口。 　　3、结论 　　3.1 保守疗法是治疗术后早期炎性梗阻可行的方法，但保守治疗并非一成不变，要根据病人