循证医学2008.ppt

Cochrane library, CL (Disc) Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL/CCTR) Medline/Pubmed /PubMed EMBASE (荷兰医学文摘） CBM（Chinese Biological Medicine Database , Disc) (中国生物医学文献数据库） 常用数据库 Databases 检索的基本步骤 制定检索策略 确定要检索的数据库 确定检索术语(mesh) 全面检索相关数据库 从检索到的文章的参考文献中再查找 手工检索核心期刊 联系个人、药厂、会议汇编等 选择研究 Selecting Studies 按照事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中检出能够回答研究问题的文献资料。 选择标准四要素：研究对象、干预措施、主要研究结局、研究的设计方案。 纳入和排除标准的制订 研究的设计方案：试验（临床对照）还是非试验（队列、病例-对照等）。 研究对象：年龄、性别、种族，明确疾病的诊断标准、病因、严重度，发病场所等。 研究结果：病死率、残疾率、发病率、生活质量等。 对照：对照的形式（内/外、空白/安慰剂、住院患者/普通人） 随机化：随机、半随机、非随机。 盲法：盲法、非盲法。 样本量、随诊率、随诊时间。 研究的年代。 选择文献步骤 收集的文献 粗筛：阅读题目及摘要 排除 可能合格的文献 阅读全文 排除 与作者联系 纳入 纳入 不肯定 排除 1.粗筛 2.阅读全文 3.与作者联系。 例：叶酸治疗脑梗死的研究 检出308个研究，293个被排除，在剩下的可能研究中，通过看全文，7个又被排除，最后只剩8个研究符合标准。 选择文献时，不单纯要看病例数量，设计质量高的研究，病例少，依然可以纳入。 依达拉奉，脑保护剂，日本的研究，纳入168例患者，但是在日本和中国目前认为是有效的，并进入了临床。 尿激酶溶栓，国家“九五”攻关课题，设计不严谨，不能在中华杂志发表文章，国外不认可尿激酶。 对纳入的研究进行质量评价 Assessment of study quality 主要是评价单个临床试验在设计、实施和分析过程中的系统误差（偏倚）和随机误差的程度，以及所做评价结果的实用价值与推广应用的条件。 内在真实性（internal validity) 外在真实性（external validity) 影响结果解释的因素（infactors） 研究结果 （result) 真值 （True Ralue) 误差 （Error) + 偏倚 （Systematic Error/Bias) 机遇 （Random Error) 内在真实性 Internal validity 单个研究结果接近真值的程度，受各种偏倚的影响情况。指一个研究的准确性。 临床试验的偏倚主要来源于四个方面： 选择偏倚（selection bias） 随访偏倚（attrition bias）、 实施偏倚（performance bias） 测量偏倚（measurement bias） 分配方案隐藏： 输入Review Manager软件 (Rev Man) 分配方案隐藏的分级 ----A＝完善（adequate） ----B＝不清楚（unclear） ----C＝不完善（inadequate） 外在真实性 External validity 指研究结果是否可以应用于研究对象以外的其他人群，即结果的实用价值与推广应用的条件，主要与研究对象的特征、研究措施的实施方法和结果的选择标准密切相关。即研究的相关性、实用性、推广性。 与试验的纳入标准和排除标准有关。 评价文献质量的方法和指标 1. 评价方法：清单或量表。 2. 评价指标： 随机方法 分配方案的隐藏 组间基线的可比性 盲法（研究对象、实施者和测量者） 干预措施的描述 纳入和排除标准 失访问题及其处理 统计分析方法 循证医学 当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗? 当各种建身保健的方法或处方不断出现，又有互相矛盾的时候，你对咨询者如