胆囊切除术致胆道损伤的护理探讨.docVIP

精品论文 参考文献 胆囊切除术致胆道损伤的护理探讨 杨文芳(贵州大方县中医院外科 贵州大方551600) 【关键词】胆囊切除; 胆道损伤; 护理 【中图分类号】G473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）06-0084-01 胆道损伤是胆道手术的严重并发症，90%以上的胆道损伤发生于胆囊切除手术。发生率为0.1%-0.5%。术中胆道损伤如不及时处理，所产生的梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎及化脓性腹膜炎可造成病人痛苦甚至危及生命。及时观察、早期发现、早期处理及正确的管道护理和出院指导是胆囊切除术后胆道损伤护理的重点。 1 临床资料 1.1 一般资料 : 近年来，我院收治胆道损伤患者25例，男15例，女10例；年龄28-75岁，平均年龄38岁，其中，结石性胆囊炎10例，急性单纯性胆囊炎9例，胆囊息肉5例，外院转入1例。 1.2 损伤情况; 本组肝外胆管损伤主要有：结扎切断、钝性分离缺损、电刀灼伤、缝扎撕裂等。 1.3 临床表现: 患者均有不同程度的术后腹痛及腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状，并伴有皮肤、巩膜黄疸及高热、寒战等胆道梗阻症状，严重者神志不清。 1.4 诊断: B超、CT检查发现肝下腹腔有不同程度积液，有胆管损伤性狭窄者呈现上段扩张影像，腹穿或引流有胆汁样腹水，诊断为胆囊切除术后所致胆道损伤。、 1.5 结果 1.5.1 非手术治疗: 单纯性总胆管漏患者采用非手术治疗方法，内镜下行乳头括约肌切开并置入内支架，经治疗后观察及随访，症状消失，采用鼻胆管引流获成功。 1.5.2 手术治疗: 7例肝总管横断伤，其中4例胆瘘采用肝门部左右肝管整形、空肠肝管Ruox-en-Y吻合处理、左右肝管内引流术，3例梗阻性黄疸采用肝总管端端吻合处理；5例胆总管前壁操作采用胆管修补；3例肝门部胆管横断伤采用肝门部左右肝管整形、空肠肝管吻合处理；7例胆总管横断伤采用空肠总管Ruox-en-Y吻合处理，6例胆总管下端横断伤采用胆总管空肠吻合处理，所有病例均置T/Y管支撑引流。 2 护理 2.1 病情观察要点: 胆道操作一般以梗阻性黄疸或胆漏为主，手术后数天到2周内出现以下情况，应高度怀疑胆管损伤：（1）术后2-3d出现进行性黄疸加深，伴小便如浓茶，大便陶土色，全身皮肤瘙痒，肝功检查提示梗阻性黄疸；（2）术后出现剧烈腹痛、腹膜炎症状，腹腔引流液为黄色或棕色胆汁样或腹穿见胆汁；（3）术后短期内反复寒颤、发热、黄疸、腹膜炎体征可不明显，腹部明显移动性浊音，应考虑胆漏致胆汁性腹膜炎。 2.2 术后处理: 术后管道护理是预防感染的重要途径之一。除了正确运用抗生素外，还应认真进行疗效观察，并应用抗生素进行管道冲洗，严格无菌操作，操作中防止压力过高及速度过快。 2.2.1 T管护理: 无论是术中发现的胆管损伤或损伤后的修补，T型管放置治疗均是治疗的重要措施：（1）充分了解引流管放置的目的、位置及注意事项；（2）牢固固定T型引流管，护理时将T型管固定在患者腹带上，避免因体位移动、翻身等造成脱落。记录并做好标志，以便随时观察；（3）严格执行无菌技术，腹壁引流管口处的皮肤每日用70%酒精消毒，擦净分泌物，用剪开一缺口的消毒纱布围绕引流管，严防污染，并用氧化锌软膏涂抹保护皮肤。引流袋应有依托，不可掉脱地面，24h更换一次，保持清洁；（4）定期T管冲洗：首次胆道冲洗的时间应在术后2-3周为宜，2周内冲洗易造成胆汁外溢腹腔。冲洗必须按操作规程进行，可用0.9%生理盐水40ml加庆大霉素8万U冲洗，每周2次。宜低压缓慢冲洗，并密切观察患者有无不适，如病人感到腹痛，应立即停止冲洗；（5）密切观察引流情况，注意引流位置，平卧时引流袋位置不能高于腋中线，垂直时应低于腹部切口的高度，但不宜过低，以免胆汁流失过多。在检查引流管通畅与否的同时要随时挤压引流管，防止堵塞。作好引流观察记录，术后24h内引流量超过500ml以上应逐渐减少至300ml，并呈黄色或黄绿色。一旦增加，视为胆道有梗阻可能。如胆汁颜色过淡、过稀，表示有肝功能障碍。如混浊，则表示有感染可能，必须及时处理；（6）拔管处理：拔管前一定要夹管，术后放置T型管10-12d后，一般体温下降、黄疸消失、无腹胀、腹痛现象，胆汁引流量减少至300ml/d并无残留。如一切正常，进行T管造影，造影完毕，立即开放T管使造影剂尽快排出，并开放T管24h，造影证实通畅后进行夹管；（7）如术后引流口大量漏胆汁，而大便颜色变浅，应怀疑胆管损伤后发生了胆漏。因此，术后护士必须认真细致地观察患者的伤口敷料，