胆囊切除术致胆管损伤12例分析.docVIP

精品论文 参考文献 胆囊切除术致胆管损伤12例分析 何光荣 余溪华 张武学 (江西省修水县中医院 332400) 【摘要】 目的 探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因及防治方法。方法 回顾分析近10年来我院胆囊切除术致胆管损伤12例诊治结果。结果 本组病例全部治愈出院。结论 胆囊切除术处理原则方法和手术操作很重要，提高对胆管损伤危险因素的认识，仔细辨认肝外胆道，预防胆道损伤，胆管损伤后按不同情况和时间选择不同手术方法治疗。 【关键词】 胆囊切除术 胆管损伤 预防 处理 随着胆囊切除术的不断增加，胆管损伤的发生也呈上升趋势。胆囊切除术致胆管损伤是一种严重并发症，损伤后修复较为困难，处理不当往往易造成严重后果。现就我院近10年来发生的胆囊切除术致12例胆管损伤作回顾性分析。 1 临术资料 1.1一般资料 我院1998年1月至2007年5月间在施行开放性胆囊切除和腔镜胆囊切除术中共发生胆管损伤12例,其中男5例，女7例，年龄在36-62岁。 1.2 胆管损伤类型 胆管横断伤5例，胆管结扎或钳夹伤7例。 1.3 损伤后处理 术中发现2例，其余于术后出现临床症状时才发现。2例取出钛夹，行钳夹部间断缝合及T管引流，7例行胆管断端对端吻合，T管支撑引流，3例行胆管空肠Roux-Y吻合术，均于术后腹腔置管充分引流。 1.4 结果 患者均随访2年以上，胆管横断伤5例，2例术后偶有胆管炎发作，胆管结扎或钳夹7例，术后恢复满意，1例有胆管炎发作，伴有肝功能轻度异常。 2 讨论 2.1 胆囊切除术致胆管损伤的原因 其原因不外乎技术因素、病理因素及解剖因素3类。分析术中12例胆管损伤原因，笔者认为，常见的原因有以下几点。胆囊管解剖变异：包括胆囊管汇入部位异常，胆囊管过长与胆总管并行或胆囊管过短等。胆囊三角区解剖不清：急性胆囊炎，尤其是发作3天后手术者，肝十二指肠韧带及胆囊三角区充血水肿，慢性萎缩性胆囊炎，胆囊三角区瘢痕或致密粘连，本组多例损伤均与此类因素有关。术中出血：各种原因致术中出血，常使术野模糊不清，盲目钳夹或缝扎大块组织止血。胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，在解剖或切除胆囊过程中损伤胆管。胆囊管牵拉过度：此极易使术者错把较小的胆总管当成胆囊管结扎切断，或造成胆管成角钳夹、结扎，部分或全部横断伤。电刀过度电灼操作产生的热效应引起的胆管壁灼伤。其它：术者经验不足，防范意识不强，操作不仔细，过度自信，技术应用不当，切口过少，追求速度，麻醉不佳，病人肥胖等。 2.2 胆囊切除术致胆管损伤的诊断 胆漏和胆汁性腹膜炎是胆管损伤最有力、最直接的依据[1]。（1）手术结束时仔细检查结扎及缝扎情况，注意有无误扎和误缝，肝门部可放一块白纱布，观察有无黄染，以发现不明显的胆管损伤。检查结扎切除的胆囊残端呈喇叭状表明胆总管的部分缺损。术中发现肝总管和胆总管延续性中断，则应考虑胆管损伤。如局部病理改变严重，胆囊三角区粘连严重，解剖关系不清，手术难度大，可行术中胆管造影，以及时发现胆管损伤。（2）术后早期发现，术后患者恢复不满意，疼痛症状剧烈，不为止痛药物所缓解，而且伴有腹胀者；若术中放置腹腔引流管，且术后有胆汁样液体引出；若术中未放置腹腔引流管，且术后出现腹膜炎体征，行腹腔穿刺抽出胆汁样液体；术后出现梗阻性黄疸，且进行性加重，则多提示有胆管损伤的可能。（3）后期诊断，指经治疗后完全康复，但术后一个月后，甚至数月或数年后出现下列情况，则应考虑有胆管损伤的发生；术后反复发作的胆管炎，尤其有梗阻性黄疸，但需同时排除胆道残留或复发结石，oddi括约肌狭窄等病变；术后出现胆汁性肝硬化，术前无肝炎、肝硬化病，术后出现肝硬化且伴有梗阻性黄疸。（4）辅助检查：B超、CT、ERCP、PTC以及经T管或腹腔引流管造影主要表现为肝内胆管扩张，肝外胆管连续性中断，胆总管呈现不清等改变。 2.3 胆囊切除术致胆管损伤的处理 对于胆囊切除术致胆管损伤处理是腹部外科的一大难题，其突出问题是术后早期胆漏及后期吻合口狭窄；胆管损伤一旦确诊，应根据病情及时有计划、有步骤地行胆道修复重建，并根据不同情况选择不同的处理方法[2]。（1）术中发现的处理：①胆管结扎或夹闭伤，应即时剪除缝线或取除钛夹，如结扎夹闭过紧过久，胆管壁缺血明显，应在胆管壁另行切口置T管支撑引流，必要时以可吸收线跨缺血坏死环缝合一周，再置T管支撑引流9个月以上。 若缺血坏死范围较大，应横断胆管，经修剪 掉坏死组织后，再行对端吻合或胆管空肠Roux-Y吻合。②胆管横断伤，以胆管端端吻合加T管支撑引流为佳，主要适应了胆管内经较大，断端吻合无张力，或经