胆囊十二指肠瘘应用腹腔镜的治疗效果研究.docVIP

精品论文 参考文献 胆囊十二指肠瘘应用腹腔镜的治疗效果研究 巴彦县人民医院（黑龙江省哈尔滨市）151800 摘要：目的 ：通过将腹腔镜应用于临床治疗，从而分析腹腔镜在治疗胆囊十二指肠瘘中的作用及效果。方法：我院2014年3月至2015年12月期间共实施30例腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘手术，于腹腔镜下发现内瘘并修补瘘口。结果：30 例患者手术都很成功，均未中转开腹治疗，平均手术用时 100 min，治疗后平均住院时间为 7.0 d，未出现十二指肠瘘及术后出血等并发症，无死亡病例。手术治疗后跟踪随访 1~2 个月，无一例患者并发十二指肠阻塞。结论：腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘安全、可行，创伤小、疼痛轻、恢复快。术中对胆囊周围粘连仔细地分离、检查和熟练的腹腔镜技术是手术成功的关键。 关键词：腹腔镜；胆囊十二指肠瘘；治疗效果 前言：胆囊十二指肠瘘是慢性结石性胆囊炎的少见并发症[1]， 大多数由胆囊疾病所致，少数为十二指肠疾病，发生率约占胆系疾病的 0．5％～1．9％无特殊临床表现，术前诊断胆囊十二指肠瘘很困难。2014年3月～ 2015年12月，我院在腹腔镜胆囊切除术中常规胆道造影中，发现30例(1.8%)胆囊结石合并胆囊-十二指肠内瘘，应用腹腔镜胆囊切除，十二指肠瘘口关闭术，术后应用生长抑素，预防十二指肠外漏的发生，收到良好的效果，报道如下。 1.资料和方法 1.1一般资料 本研究使用2014年3月至2015年12月期间在本院实施腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘手术的30 例患者，男 14 例，女 15例，年龄 27~63 岁，平均年龄 50.8 岁。对以上 30 例患者在术前进行核磁共振胰胆管造影术 (MRCP) 及 B 超检查，均诊断为萎缩性结石性胆囊炎，其中并发胆总管结石5例，并发梗阻性黄疸3例，并发肝功能损伤 7 例。病程 5~8 年，平均 6.5 年，5~6 年者 3 例，6~7 年者 19 例，大于 7 年者 8 例。病例选取标准 ：术前经 MRCP及 B 超检查确诊为结石性胆囊炎，无胆总管结石并发症患者，同时除去肝内胆管结石和胆道肿瘤患者。 1.2　方法 常规气管插管 ，静脉麻醉 ，“四孔法”建立气腹、鞘管，全部病例术前置胃管、尿管，腹腔内CO2压力12～14mmHg，气腹成功后，于脐部盲穿置入第一Trocar后，插入探头后，全面探查了解手术难度等，确定手术方式，先采用三孔法入腹，根据手术中需要决定是否加孔增加操作钳，大部分采用三孔法。 进腹后对水肿严重、张力大者，先行开窗减压;分离胆囊周围的粘连，充分显露胆囊和Calot三角，紧靠胆囊及胆囊管分离Cal-ot三角，认清解剖关系后，钛夹夹毕胆囊管和胆囊动脉，分离胆囊床，切除胆囊。对于胆囊管嵌顿的结石，术中尽可能将结石推入胆囊，或将胆囊壶腹切开取石;对于胆囊三角解剖不清，无法分离而确定结石比较大无法进入胆总管的采用逆行胆囊切除，对于部分嵌入式胆囊或胆囊明显增厚且与肝总管粘连紧密者，可保留部分胆囊壁，但需电凝破坏胆囊黏膜;于剑突下孔取出胆囊。对于胆囊炎症明显，分破胆囊，脓液流入腹腔，或胆囊管处理欠佳，常规放置引流管。 2.结果 30例患者术均确诊为胆囊十二指肠瘘，19 例术中见胆囊被大网膜包裹性粘连且与十二指肠致密性粘连，普通的膜样纤维粘连分离方法无法松解。11例 合并胆总管结石，腔镜下胆道探查、取石、T 形管引流。手术均获得成功，未中转开腹治疗，平均手术用时 100 min，治疗后平均住院 7.0 d，未出现十二指肠瘘及术后出血等并发症，无死亡病例。术后跟踪随访 1~2 个月，无一例患者并发十二指肠阻塞、胆汁漏、消化道和腹腔出血、化学性腹膜炎及手术死亡。 3.讨论 3.1胆囊十二指肠内瘘形成的原因及其特点 长期反复发作的胆囊结石 （或合并胆总管结石）、胆囊炎是引起胆囊十二指肠瘘的最常见原因，也可以由结石、炎症、肿瘤、溃疡等引起。胆囊腔在每次炎症急性发作时，张力增加，胆囊壁在长期、持续的结石挤压下，血液循环障碍，局部黏膜、浆膜慢性逐层化脓坏死，形成穿透性内瘘穿透胆囊壁，穿透的胆囊壁、十二指肠壁周围慢性纤维组织渗出，包绕瘘管。部分胆囊颈部结石通过瘘管掉入十二指肠。 同时，该病不具有特征性的临床表现，术前确诊率较低，在本次研究中实验调查中术前诊断率为 6.5％（2 ／ 30），其余均为术中诊断。因此，术前如有下列情况应高度怀疑胆囊内瘘：（1）老年患者，有反复 发作胆囊的病史。本组病例均有反复发作的慢性结石性胆囊炎病史，病史3-26年，且有急性绞痛史；（2）B 超 示胆囊萎缩，胆道多发结石，肝内、外胆道积气，在本组病例影像学亦提示均为萎缩性胆囊炎，合并胆囊积气或