胸椎手术的麻醉.doc

精品论文 参考文献 胸椎手术的麻醉 范晓刚(黑龙江省大庆市中医医院　163311) 【中图分类号】R826.2+4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0132-01 胸椎部位手术主要为脊柱畸形矫正、骨折固定和骨肿瘤切除等。病因不同，围术期管理差异也较大。完善的术前访视和评估能够在很大程度上指导术中管理，完善术前准备。 创伤骨折患者应注意有无复合伤，有无胸腹损伤，注意颈脊髓有无损伤迹象。单纯的椎体骨折为闭合性损伤，由于周围组织的限制，出血受到影响，术前一般无明显的循环改变，但术中可能大量出血，术前应适量备血，根据患者情况采取适当血液保护技术。椎体肿瘤患者多为消耗性疾病，病史长者导致全身各系统受其影响，严重者可造成截瘫，患者一般情况差，营养状况较差，常合并低血容量、低蛋白、贫血或肝功能不全，严重的疼痛感导致患者精神萎靡。肿瘤切除创伤大，出血多，完善的术前准备(营养支持、输血等)有利于术中的管理。术前器官功能评估对于术中管理有很大指导意义，心功能、肺功能和凝血功能的检测可以指导术中的用药、液体管理和呼吸参数及模式的设定，创造良好的手术和麻醉条件。 脊柱侧凸畸形矫正术临床开展较多，有先天性和继发性两类。畸形对生理状态影响较大，病史长者心肺功能可能严重受损，术前心肺功能评估非常重要。侧凸畸形影响肺和胸廓的发育，使其扩张受限，胸肺顺应性降低，肺活量降低，造成限制性通气功能障碍，甚至有肺不张的可能，因此术前应行肺功能和血气检查，评估肺功能状态，肺活量低于预计值40％的患者术后可能需要机械通气。侧凸畸形亦可影响肺血管床的发育，致使单位肺容量的血管床数量减少，从而导致肺循环阻力增加。肺通气量和肺血流的改变造成通气/血流比例异常，可造成缺氧性肺血管收缩，增加肺血管阻力，严重者出现肺动脉高压、右心肥大或右心衰竭。 限制性通气障碍和肺动脉高压所导致的肺心病是严重脊柱侧凸畸形患者的主要死因，脊柱侧凸畸形矫正可以防止畸形和肺功能的进一步恶化，但此类患者对麻醉的耐受性降低，在围术期应注意避免增加右心室负荷。先天性脊柱畸形患者还有可能并发其他先天性疾病，如先天性心脏病、气道畸形或其他神经系统异常。继发性脊柱畸形可能继发于神经肌肉疾病如肌营养不良、脊髓灰质炎、脊髓损伤或神经纤维瘤等，这些疾病可能导致术中管理更加复杂困难。 胸椎手术大多采用开胸入路、胸腔镜入路、侧前方胸膜外入路或后路进行，不同入路手术体位要求不同，注意维持呼吸循环稳定。术侧肺萎陷有利于术野暴露，前两种径路手术术中要求进行单肺通气，术前必须充分了解患者肺功能情况，评估采用上述技术的优点及危险性，以最大限度保证安全度过围术期。高频喷射通气、降低潮气量或仅在需要时暂时降低潮气量有时亦可完成手术。同传统后路手术相比，其他入路手术方式术后疼痛严重，需要更加完善的术后镇痛措施。 胸腰椎手术常伴术中大量失血，特别是创伤性骨折、肿瘤和复杂畸形纠正的患者。失血量与手术范围关系密切，脊柱畸形矫正术手术范围广，有时甚至超过10个节段，手术暴露范围大，出血较多，围术期必须做好输血准备，可采用术前自体血采集、控制性降压等血液保护技术。控制性降压应保证脊髓和脊神经有充分的灌注和氧供，低血压导致脊髓缺血损伤的危险增加，尤其是对已有脊髓功能受损的患者，因此，有学者主张脊柱外科术中控制性降压仅适用于脊髓神经功能完整的患者。T3和T10水平(即第4～5胸髓节段和第1腰髓节段)附近的手术，由于此区域脊髓存在侧支循环欠佳的血供危险区，术中应用控制性降压要慎重。脊柱外科患者应用控制性降压应注意选择好适应证，术中关键部位、关键时刻应用降压手段，尽量缩短降压时间，注意心电图变化和监测尿量。 胸椎手术一般历时较长，对脊髓的刺激可能导致顽固性低血压，术中除常规监测外，有创血流动力学监测有利于维持呼吸循环稳定，有创测压和中心静脉压监测可指导术中液体管理和用药；术中还需凝血功能和体温的监测，以保持正常的体温和凝血功能，减少术中出血。术中脊髓功能监测可有效减少手术引致脊髓损伤，包括SSEP、ME、P、EMG和唤醒试验。SSEP监测时应尽量避免使用强效吸入性麻醉剂，可应用静脉输注丙泊酚(异丙酚)-氧化亚氮-镇痛药-肌松剂麻醉方式，或使用低浓度吸入麻醉剂；SSEP和MEP结合监测有利于对脊髓功能的完整监测，SSEP和MEP的改变需要一定时间，有时可能发生于脊髓牵拉后半个小时，SSEP和MEP的改变提示牵拉过度或固定装置需要纠正；如应用EMG监测椎弓根固定装置置入时神经功能，应尽早停止使用肌松剂；唤醒试验简便易行，最好使用短时效麻醉剂，停药后患者可以尽快恢复运动功能，但是不能重复进行，不能实时监测。 胸椎手术时为平稳度过围术期，需