腹股沟疝的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 腹股沟疝的手术治疗 黄绍青（黑龙江省绥阳林业局职工医院 157212） 【中图分类号】R656.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0203-02 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，下界为腹股沟韧带，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线，内界为腹直肌外侧缘。因解剖和生理特点，腹股沟疝的发病率在人的各类疝中最高。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。腹内脏器通过腹股沟管的内环，沿腹股沟管经外环脱出的疝称为腹股沟斜疝。腹内脏器经直疝三角区突出形成的疝称为腹股沟直疝。 1　发病机制 腹股沟斜疝按发病机制分为先天性斜疝和后天性斜疝。先天性斜疝的主要成因是睾丸下降时腹膜鞘状突未能完全闭合，导致腹腔或盆腔内容物经此突出形成疝。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘状突闭锁也较迟，故先天性斜疝以右侧多见。后天性斜疝的成因主要是腹壁尤其是腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损导致的股沟区开闭作用和／或括约作用减弱和丧失。另外腹横肌和腹内斜肌的发育不全也在一定程度上减弱了开闭作用和／或括约作用。 腹股沟直疝的发生以后天因素为主，老年人肌肉萎缩退化，使腹横筋膜和腹壁的肌肉强度降低，加之慢性咳嗽、便秘或前列腺肥大引起的排尿困难，是引起直疝的主要原因。腹内斜肌和腹横肌腱膜弓状下缘发育不全或位置过高等先天因素也是引起直疝的原因。 2　手术治疗 腹股沟疝如不及时处理，疝块可逐渐增大，终将加重腹壁的损坏而影响劳动力；斜疝又常可发生嵌顿或绞窄而威胁病人的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。 2.1 手术治疗的原则 腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。 2.2 手术方法 手术方法可归纳为传统的疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术。但不论哪种手术，必须在术前处理好慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压力增高情况或糖尿病等疾病，否则术后易复发。 (1)传统的疝修补术。 ①疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合，然后切去疝囊。这样就能堵住腹内器官进入疝囊的通道。如果结扎偏低只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，不能达到治疗目的。婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，不须施行修补术。有些绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常使修补失败。 腹壁的缺损应在以后另做择期手术予以加强之。 ②加强或修补腹股沟管管壁：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发，只有在薄弱或缺损的腹股沟管前壁或后壁得到加强或修补之后，才有可能得到彻底的治疗。 ③Ferguson法是加强腹股沟管前壁最常用的方法。它是在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，借以消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙，仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。 加强腹股沟后壁的方法有三种。巴西尼法是切断并高位结扎疝囊颈部后，将精索游离提起，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁；经此手术后，精索移位，处于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间；此法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。赫尔斯坦法也是加强腹股沟管后壁，不同之处在于精索移位于皮下，在其深面先和腹内斜肌、腹横腱膜弓(或联合肌腱)与腹股沟韧带的对合缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合；此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适用于儿童与年轻患者，适于老年人大斜疝。麦克凡(Mc Vay)法与巴西尼法唯一区别处是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的；此法如同Bassini手术，将精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间；此法适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修补术。 上述三种修补术有一共同缺点，即将不同结构的解剖层次强行缝合在一起，引起较大张力，也不利于愈合。此外，现代观念认为，所有成年腹股沟疝病人都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损，而Shouldice法就是把疝修补手术的重点放在腹横筋膜这一层次上。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用。