医院感染案件警示录-平顶山人民医院PPT.ppt

处理： 谷饶中心卫生院暂停相关诊疗活动，限期整改。给予院长行政记过，主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。 目前11名感染者的治疗费用全部由谷饶华侨医院支付，并给予11名感染者每人2400元的营养费、生活补贴和慰问金。 胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败 【双方观点】 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。 【法院判决】： 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20万余元。 这样的场景是不是很熟悉？洗手吗？ 和大家一样，我也不愿意看到这样一张“恶心”的图片，但可以想一下，如果是你或者你的亲属在手术后，手术切口感染到这种地步你会什么样的感受！ 医院感染案例警示录 平顶山市第一人民医院 曹飞 医院感染管理是什么？ 为什么做医院感染管理？ 损人害己！ 影响治疗效果 延长住院时间 给病人带来痛苦和损害，致残乃致死亡 增加治疗费用，造成重大经济损失 引起医疗纠纷 医院感染暴发引起社会各界和国内外强烈反响 责任追究 等等 医院感染的后果 北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43 .2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7 .0%。 　 2008年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为4.29%，同年全国住院患者11483人次，相当于492万人次发生感染。 武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人人均多支出5058.28元; 中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400－3200元； 复旦大学中山医院对1999年12月——2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明,每例病人增加医疗费用18368.1元。 如果说这些单纯的数据还不能刺激到我们的神经，那么再让我们看看以下的几个实例吧！ 医院感染暴发 一、宿州“眼球事件”： 2005年12月，安徽省宿州市某医院 10名患者接受白内障手术治疗，发生医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除 国内医院感染暴发案例回顾 一、宿州“眼球事件”： ——手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。 一、宿州“眼球事件”： 一、宿州“眼球事件”： 医源性感染的原因：医务人员意识淡薄，忽视制度建设，管理混乱，违法、违规，与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术常规 恶性医疗损害事件 性质恶劣，后果严重，社会影响极大 安徽宿州眼球事件处理结果 取消宿州市立医院二级甲等医院称号，对原市立医院院长、市卫生局副局长郝XX撤消党内外一切职务，并调离卫生系统；给予市立医院分管院长邵XX党内严重警告、行政记大过；市卫生局局长、副局长分别给予行政记大过、行政记过；给予眼科主任留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月；给予主治医师党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月；给予主治医师行政记过，停止执业活动9个月。 西安交通大学医学院第一附属医院八名新生儿死亡 2008年8月29日~ 9月16日，西安交通大学第一附院新生儿科共收治新生儿患儿94名，9月2日出现首发病例，9名患儿出现发热、心律加快，肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日~9月15日发生弥漫性血管内凝血，先后相继死亡，1名新生儿治疗后好转。 二、 西安交大新生儿科事件 11天8名新生儿死亡惊动卫生部 卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记赵乐际、省长袁纯清立即作出指示,要求采取应急处置措施,稳妥处理,保护儿童健康。 卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组,于23日晚进驻该院全面调查死亡原因。 9月24日晚,陕西省副省长郑小明立即赶回西安，连夜召开紧急会议, 要求对新生儿病房立即关闭、消毒,对全院进行彻底检查,以防新的病例发生。 卫生部调查发现存在问题 2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 经调查：发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等