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输尿管结石 谦谦耀军 2016年7月 泌尿系结石 肾结石 输尿管结石 膀胱结石 尿道结石 结石成分 草酸钙结石或草酸钙、磷酸钙混合结石（大多数 80%-84%） 磷酸钙、磷酸镁胺混合结石 尿酸结石 胱氨酸结石 结石入院评估 1.疼痛 主要症状 一般腰腹隐痛或钝痛 结石嵌顿肾盂或输尿管可导致绞痛 2.血尿 肉眼血尿或镜下血尿 3.尿频尿痛多见于输尿管下段结石 入院评估 肾区叩击痛 输尿管行程有压痛 输尿管工作引起积水，可能扪及肾脏 双侧输尿管梗阻或孤肾梗阻无尿，可以导致下肢水肿或腹水 入院评估 尿常规 可见红细胞，感染时可见白细胞 血生化 输尿管结石伴肾功能不全 尿素氮 肌酐异常 可能出现电解质紊乱 KUB 尿酸结石KUB阴性结石 B超检查 结石位置 输尿管扩张 肾积水肾脏厚度 入院评估 IVP（静脉尿路造影）了解肾输尿管形态 肾功能及结石位置 RP（逆行尿路造影）肾功能不全是选用 CT 薄层CT选用 输尿管镜检查 病情分析 诊断 症状+体征+辅助检查 泌尿系超声首选检查但对输尿管中下段小结石漏诊 KUB 尿酸结石不易发现 薄层泌尿CT发现绝大部分结石 鉴别诊断 腹腔淋巴结钙化 平片不透光阴影，腹腔淋巴结钙化表现低密度影，结构不均匀，边缘不光滑。输尿管插管造影提示输尿管不与阴影重叠，则为钙化 盆腔静脉石 静脉石一般为圆形，边缘光滑，密度高，靠近盆壁，输尿管插管造影提示输尿管不与阴影重叠 鉴别诊断 急性阑尾炎 先有上腹痛，2-3小时转移至下腹，持续性钝痛。输尿管结石疼痛比阑尾炎重，阑尾炎右下腹压痛 反跳痛 腹肌抵抗，输尿管结石服软，无反跳痛。输尿管结石 尿常规红细胞多，后位阑尾炎累及输尿管，尿红细胞，量少。超声KUB可以鉴别 输尿管肿瘤 输尿管阴性结石与输尿管肿瘤鉴别，输尿管肿瘤已无痛性血尿多见。输尿管肿瘤侵犯输尿管外，腹部扪及肿块。尿脱落细胞，找到瘤细胞。输尿管结石多疼痛性血尿，镜下血尿多见。膀胱镜结石，输尿管肿瘤输尿管有喷血，结石少见。 卵巢破裂 生育期年龄，突然下腹疼痛，月经前发病，可有内出血合并休克症状。下腹轻度触痛，腹膜刺激症 宫外孕 输尿管妊娠破裂，突发下腹痛剧烈疼痛，有闭经史和阴道不规则流血史，内出血体征，后穹窿穿刺血性液体 治疗计划 治疗原则 输尿管结石非手术治疗与手术治疗 治疗取决于输尿管结石大小、部位和对肾脏损害情况 术前准备 出凝血时间 结石远端有无狭窄 结石是否合并感染，预防性应用抗生素，术前结石定位 肾功能不全患者纠正水盐平衡 非手术治疗 适应症：结石小于1cm，无尿路梗阻及感染，无明显症状 治疗方法：大量饮水增加尿量排石 肾绞痛选用阿托品，消炎痛，哌替啶镇痛，口服中药排石 体外冲击波碎石（ESWL） 手术治疗 适应症：输尿管结石大于1cm，表面粗糙呈多角形，引起输尿管梗阻，肾积水、肾功能损害；保守治疗三个月，结石位置不移动；经常发生肾绞痛 输尿管镜下碎石取石术 手术适应症：输尿管中下段结石 并发症：1.出血 一般引流通畅，止血剂应用可以缓解 2.输尿管穿孔、撕脱：输尿管穿孔，输尿管内支架通过穿孔部位，引流通畅，自行愈合，不能通过需要急诊修补手术 3.感染 加强抗生素