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一例房颤合并心衰患者的用药教育 徐玥玮 患者733501，男性，66岁，1年前出现过心悸，伴胸闷气促、咳嗽咳痰，无明显头晕、黑矇，无胸痛，至新华医院就诊，心电图示房颤，心超示双房增大，室间隔增厚，左室收缩功能正常低限，EF50%。予以西地兰静推后，症状缓解。后予以地高辛、安体舒通、托拉塞米、科素亚、拜阿司匹林等强心、利尿、改善心肌重构、调脂等对症治疗，患者未再出现类似症状。2周前，患者再次出现心悸，胸闷气促，无胸痛，无明显咳嗽咳痰，至长海医院就诊，心电图示房颤，ST-T改变；心超示：左心、右房增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，左室收缩功能减低，EF48%。予以丹参补液治疗后，患者胸闷气促缓解。近来患者夜间能平卧，但快步行走、爬5楼后即感气促，现为求进一步治疗，收住我科。T： 37　P： 101次/分 R： 15次/分 BP：140 /77 mmHg?，神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率　101次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音 3次/分。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查(－)。双下肢无水肿 房颤,心功能II级胸闷待查：冠心病？高血压病进一步完善各项检查，肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱等，随访心电图。予以拜阿司匹林抗血小板聚集，ARB、安体舒通类改善心肌重构，地高辛强心，托拉塞米利尿，倍他受体阻滞剂阻滞交感神经活性，地高辛、倍他受体阻滞剂控制心室率等对症治疗。 qd po；托拉塞米 5mg qd po；富马酸比索洛尔 5mg qd po；螺内酯20mg qd po；氯沙坦钾 50mg qd po；华法林 2.5mg qd po。 对于慢性心功能不全的患者的治疗包括一般治疗和药物治疗。 一般治疗主要包括： 一．去除诱发因素 　　 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。 二．监测体重　　　 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。 三．调整生活方式 1．限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要[8]。要避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者应＜2 g/d。盐代用品则应慎用，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症。 2．限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2 L／d。 3．营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。 4．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”，但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可步行每日多次，每次5～10分钟，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ(Ⅰ类，B级) ，能改善症状、提高生活质量。 四．心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。 五．避免使用的药物(Ⅲ类，C级)　 下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。② 皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。⑤“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级)。 患者的药物治疗： 心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB) 和β受体阻滞剂 1. 使用托拉塞米、氯沙坦钾、比索洛尔时应监测血压，三者均有降压作用，合用时更要注意血压情况。 2、托拉塞米、氯沙坦钾与螺内酯合用还需注意肾功能、电解质。托拉塞米虽然对电解质影响较小，仍然有排钾的作用，而后两者均有保钾作用，合用应小心以免发生电解质紊乱引起心律失常。电解质方面除关注钾离子以外，还应