腹腔镜胆囊切除并发胆管损伤8例防治体会.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除并发胆管损伤8例防治体会 李凤双1 李莉2 　　（1吉林省松原市中心医院微创外科 138001;2吉林省松原市中心医院感染控制科 138001） 　　【摘要】目的 探讨预防腹腔镜胆囊切除损伤胆管的方法。方法 回顾总结8例因腹腔镜胆囊切除误伤胆管的手术资料，总结其发生原因。结果 5例因胆管过细误判而损伤、2例因胆管变异而损伤、1例被超生刀热灼伤。结论 在腹腔镜胆囊切除中，术前评估有无胆道变异、术中反复仔细辨认、精细操作是避免胆管损伤的有效方法。 　　【关键词】腹腔镜胆囊切除 胆管损伤 防治体会 　　【中图分类号】R综合医学 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）41-0000-00 　　自从1987年医生Mouret在法国首次实施LC成功后，LC迅速在世界范围内开展起来。腹腔镜胆囊切除具有创伤小、痛苦小、恢复快等优点。随着手术经验的不断累积，腹腔镜技术的成熟，LC已成胆囊切除的金标准，但LC最严重的并发症-胆管损伤也屡见不鲜，给患者带来了巨大的痛苦。国外报告，腹腔镜胆囊切除胆总管管的损伤率为0.6％[1-3]，国内胆总管损伤极大部分也是因为腹腔镜胆囊切除而引起的来[4]。2006～2013年我院共行腹腔镜胆囊切除术2000余例，发生胆总管损伤8例，发生率为O.4％，现将胆总管损伤的防治体会报告如下。 　　1 临床资料与方法 　　1.1 一般资料 2006～2013年我院共行腹腔镜胆囊切除术2000余例，胆总管损伤1例，肝总管损伤7例，其中男5例，女3例；年龄28～72岁，平均年龄46岁；其中慢性结石性胆囊炎2例，急性结石性胆囊炎2例，慢性结石性胆囊炎并胆囊萎缩1例，Mirizi综合征或胆囊管变异2例，其余1例。 　　1.2 处理方法 胆总管损伤1例因胆总管局部发生超声刀热灼伤，出现胆瘘，术后患者出现剧烈腹痛并腹膜炎体征，二次手术行胆肠Roux-en-Y吻合术。肝总管损伤7例中：5例因肝总管过细，直径约0.2～0.4cm而发生横断，4例开腹行胆肠Roux-en-Y吻合术，1例行腹腔镜下端端吻合，T管引流支撑,4个月后拔出支撑管。另外2例因胆囊管变异而发生横断，开腹行胆肠Roux-en-Y吻合术。 　　1.3 随访 8例胆管损伤患者均获得随访，7例无特殊表现，1例出现肝总管狭窄表现，经护肝利胆治疗后可缓解。 　　2 结果 　　胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最主要最严重的并发症。本组8例胆管损伤中，其中1例胆总管超声刀热灼伤的患者术后4天出现寒颤、高热、剧烈腹痛并腹膜炎体征，彩超下见腹腔积液，腹穿抽出胆汁，诊断胆瘘，二次手术行胆肠Roux-en-Y吻合术。 7例肝总管损伤在术中即明确，随即开腹行胆肠Roux-en-Y吻合术。 　　3 讨论 　　在行腹腔镜胆囊切除术前，首先要认识胆管易损伤因素，包括解剖学因素及形态学因素。解剖学因素：胆囊壶腹部或胆囊管骑跨于胆总管前面，Mirizi综合征致汇合部位过低；形态学：胆囊管过短(lt;5 mm)、胆总管过细(lt;4 mm)、肝总管过细(lt;4 mm)。在本组病例中，5例因胆囊管过短或肝总管过细而凭经验盲目将肝总管误认为胆囊管而横断。其次，无原则扩大手术适应证，胆囊萎缩及急性胆囊炎时胆囊周围组织水肿，粘连重，解剖层次不清，游离时视野模糊，渗血多，操作不当，容易导致胆管损伤。本组病例中，3例胆管损伤是胆囊萎缩及急性胆囊炎的患者。 　　腹腔镜胆囊切除时胆管损伤的后果十分严重，有时需要多次手术重建胆道才能解决[5-7]。因此，我们注重在腹腔镜胆囊切除时对胆管损伤的预防：（1）重视暴露：要清晰显露胆囊管、胆总管、肝总管的解剖关系。当胆总管、肝总管显示不清时，仔细分离组织，不要害怕出血，若无法清晰显露，要紧邻胆囊壶腹结扎，而不强行显露胆总管、肝总管。（2）上夹：胆囊管上生物夹时，要距胆总管和肝总管的距离gt;5mm，且施夹时反复放松牵拉胆总管、肝总管，以防胆总管、肝总管成角而误伤。（3）Calot三角的游离方式：首先从胆囊壶腹的外下方开始游离，这样最先暴露的是胆囊管，游离Calot三角时，除浆膜或致密组织需避开胆总管、肝总管锐性分离外，处理脂肪或疏松结缔组织时用吸引器推刮吸钝性分离。这样不仅可以处理渗血，清晰视野，还可以避免损伤管道结构。（4）超声刀的使用：在胆管周围慎用超声刀及电刀，有的术者喜爱应用超声刀分离组织，殊不知刚凝切完组织的超声刀或电刀的温度可达100℃，当分离或不慎碰到胆总管或肝总管时，都极易造成热灼伤。本组病例中，胆总管损伤1例即是应用超声刀分离时热灼伤胆总管，造成术后胆瘘而二次手术，这是极为深刻