腹腔镜胆囊切除术后胆漏的治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的治疗体会 孟建青1 孙跃明2 (1常熟市第一人民医院普通外科 215500；2江苏省人民医院微创外科 210029） 【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）后胆漏的原因和防治。方法 对2008年01月一2012年12月5年中我院3140例腹腔镜胆囊切除术后并发的12例胆漏，进行回顾性分析。结果 3例行腹腔引流术;9例行腹腔镜探查，其中3例胆囊管残端钦夹滑脱或夹闭不全重新夹闭成功，3例胆管损伤者中转开腹,2例胆囊床毛细胆管漏，吸尽胆汁，处理胆囊床后治愈，1例胆囊管残端钦夹滑脱经腹腔镜重新夹闭,但术后再次胆漏，行MRCP证实胆总管结石，予以行ERCP术，术后两周出院。12例均治愈出院。结论 LC术后胆漏应早期发现和积极治疗，腹腔引流有预防作用。 【关键词】腹腔镜胆囊切除术 胆漏 【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）25-0121-02 1 资料与方法 1.1 基本资料：本组12例病例中，男3例，女9例，年龄25岁-72岁，平均56岁。急性胆囊炎、胆囊结石1例，慢性结石性胆囊炎急性发作7例，慢性结石性胆囊炎1例，萎缩性胆囊炎、胆囊结石3例。12例患者均行B超或CT等确定胆囊结石，符合LC手术指征。其中有下腹部手术史的2例，所有患者术前生命体征平稳，术前B超检查中胆囊充血肿大、胆囊积液的8例，胆囊萎缩的3例；术前 ALT、AST升高的8例，有1例TBIL、DBIL升高；所有患者均在硬麻或全麻下行腹腔镜手术。 1.2 结果：患者都于术后48小时内出现腹痛、腹胀，恶心、呕吐，进食后明显；上腹部压痛，反跳痛及肌卫；8例经引流管引出胆汁而诊断；4例未置引流，行B超发现腹腔中等量积液行腹穿抽出胆汁样液体而诊断。放置引流管的8例患者中3例经保守后治愈。9例保守治疗效果不佳而再行腹腔镜探查术，术中见腹腔内有大量胆汁，3例胆囊管残端钦夹滑脱或夹闭不全重新夹闭成功；3例胆管损伤者中转开腹,其中1例行胆总管修补+T管引流术，1例行胆总管空肠吻合术，1例行副右肝管结扎术；2例胆囊床毛细胆管漏，吸尽胆汁，钛夹夹闭胆漏处并电灼胆囊床并于文氏孔放置引流；1例胆囊管残端钦夹滑脱经腹腔镜重新夹闭,但术后再次胆漏，行MRCP证实胆总管结石，予以行ERCP术，术后两周出院。12例均治愈出院。 2 讨论 2.1 胆漏的原因。 胆漏是LC术后常见的并发症，国外报道其发生率为1.7%[1]，我们的资料为0.38%。我们认为胆漏原因：(1) 胆囊床迷走胆管漏及毛细胆管漏：此种胆漏一般胆汁流量较小，多数可经过积极腹腔引流治愈。本组12例中有2例由于胆囊萎缩致胆囊陷人肝内，从胆囊床剥离过深伤及毛细胆管或迷走胆管，经再次腹腔镜下手术后治愈。而3例经过积极引流及保守治疗而治愈的胆漏，本人认为是毛细胆管漏的可能很大。 (2)胆囊管钛夹脱落或钛夹夹闭胆囊管不全：本组中有2例因胆囊炎症明显，颈管增粗明显，钛夹未完全夹闭胆囊管而导致胆漏，还有1例则为胆囊管水肿明显，钛夹夹闭过松，水肿消退后钛夹脱落所致。(3) 胆管损伤，尤其是右肝管、胆总管损伤：多因胆道变异或Calot三角粘连水肿，术者操作不当致胆管损伤。（4）术前胆管结石：胆总管结石嵌顿于胆管下端，胆管内压力增高，钦夹脱落，引起胆漏，本组中有1例就是因为胆总管结石引起钛夹脱落，B超检查未发现胆总管结石，故第一次腹腔镜下仅行胆囊管残端夹闭，但术后又出现胆漏，再次行MRCP才发现胆总管结石，后通过行ERCP才治愈。 2.2 早期诊断 早期发现胆漏，就可以及时处理，以免引起严重后果。 2.1.1 术中诊断：1.术中切断胆囊管前，需仔细辨认胆囊管、胆总管和肝总管，确定三管关系后再处理胆囊管；2.在LC快结束时必须冲洗胆囊床，特别是术中有出血、胆汁流出和损伤胆囊床肝面的均需冲洗胆囊床至冲洗液澄清，然后用干纱条按压胆囊床，查看纱布有无胆汁黄染；3.对切除的胆囊标本应检查胆囊颈、胆囊管部位，若发现标本有双管腔则要怀疑胆管损伤，须行术中胆道造影或术中B超，如证实有胆管损伤，应立即中转开腹处理。 2.1.2 术后诊断：胆漏临床表现为LC术后腹痛、腹胀、发热、肩背部牵涉痛及腹膜炎体征等，少许病人有黄疸表现。术后可通过以下几种表现来诊断：1.对于术后出现弥漫性腹膜炎体征者，表示胆漏量较大，基本可以确诊胆漏，应及早行腹腔穿刺确诊。