腹部脾脏损伤非手术治疗的进展.docVIP

精品论文 参考文献 腹部脾脏损伤非手术治疗的进展 张立明（天津市武清区中医院外一科301700） 作者简介：张立明(1971-),男，主治医师，研究方向：脾外伤保守治疗。 【中图分类号】R657.62【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0116-02 腹部实质脏器损伤是常见的急腹症，其特点是病因复杂、病情发展较快、病死率高。对腹部实质脏器损伤的患者，早期及时的诊断和正确的处理，是降低腹部损伤死亡率，提高治愈率的关键。及时的手术探查救治了不少腹部实质脏器损伤患者的生命，但也有不少本不需手术的患者遭受了剖腹手术的痛苦。随着基础和临床研究的进展，非手术治疗腹部实质脏器损伤已广泛用于临床，甚至超过了手术治疗[13]。 1脾损伤的非手术治疗 1.1历史回顾:全脾切除术治疗脾损伤已有近 200 年的历史，而且效果较好，使脾损伤的死亡率由 90 %～100 %降低到 5 %左右。1952年 King等首次报道了儿童脾切除术后发生爆发性感染，引起普遍的关注。随着脾脏功能的深入研究，人们认识到脾脏虽非生命必需器官，但拥有多种重要生理功能，同时参与并调节血液、免疫、内分泌系统的功能。基于对脾脏功能的重新认识，脾脏损伤外科治疗的现代观就是最大限度地保留脾脏，以期保留其功能。20 多年来发展了多种保脾手术及非手术治疗脾损伤，从而避免或减少因无脾而带来的不良后果，特别是脾切除术后可能发生的凶险性感染。在研究脾脏生理功能的同时，对脾损伤后的病理研究也取得很大进展。研究表明脾脏是人体最大的免疫器官,具有免疫和抗感染功能。脾脏内富含T、B淋巴细胞和巨噬细胞,当机体受抗原侵袭时,多种淋巴因子与巨噬细胞,杀伤T细胞与中性粒细胞互相配合,共同清除抗原异物,发挥细胞免疫效应[11]。B细胞在抗原刺激下,转化为浆细胞,可产生特异性免疫球蛋白,增强中性粒细胞及吞噬细胞的吞噬能力。另外,抗肿瘤功能。脾脏本身含有大量巨噬细胞、NK细胞等,直接杀伤肿瘤细胞;脾脏还能产生干扰素、促吞噬肽Tuftsin)等,促使NK细胞及巨噬细胞增强吞噬溶解肿瘤细胞的作用。还有一定的造血、储血、滤血、毁血功能。脾切除后,可出现血小板增多,血中???老畸形红细胞增多使血液流动性降低,黏滞性增加,发生高黏血症。此外脾脏对性激素、肾上腺激素、甲状腺激素均有不同程度的调节作用[12]。脾损伤后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力。即使有出血，脾脏损伤大多与脾轴呈垂直的段间破裂，因此损伤脾门的大血管较少见，即大多不与段间血管相连，短时间内即可自行停止。这些特点为脾损伤行非手术治疗的可能性提供了理论依据，临床上大量非手术治疗脾损伤的成功也证实了这一点[1，2]。 1.2脾损伤分级及失血量估计:非手术治疗并不是适合所有脾损伤患者 必须对每个病例作具体分析后严格选择非手术或手术治疗。大多数学者以损伤分级及估计失血量作为脾损伤非手术治疗的根据目前最常采用的分级标准是美国创伤外科学会(AAST)器官损伤评分委员会的标准[3] (见表1)和Federle等[4]的CT 估计腹腔内出血方法。 CT图像上可以分辨出 7个腹腔间隙(右膈下、右肝下、左膈下、左结肠旁、右结肠旁、膀胱周围及肠系膜内) 每个间隙的容量至少125 ml。利用CT 扫描图像对腹内出血进行定量:①少量1～2个间隙(lt;250 ml);②中等量3～4个间隙(250～500ml);③大量gt;4个间隙(gt;500ml)。通常认为 Ⅰ、Ⅱ级脾损伤和出血量lt;500 ml，行非手术治疗 但近年指征有逐渐扩大的趋势。损伤gt;Ⅲ级和失血量gt;500ml 已不再是非手术治疗的禁忌证。 1.3脾损伤的检查方法:脾损伤的检查手段有过去常用的腹腔穿刺或腹膜腔灌洗术 更有 B超、CT 、腹腔镜等方法。 腹腔穿刺或腹膜腔灌洗术是过去常用于诊断腹膜腔内出血的“金标准”其准确率达到, 90 % ～98 %。由于血腹的存在已不再是非手术治疗的禁忌证和手术治疗的绝对指征 腹腔穿刺阳性结果太敏感和无器官特异性 若腹腔穿刺“阳性”便剖腹探查，发现有高达 67 %的患者仅有脏器的表浅裂伤且大部分出血已停止[5];以及腹腔穿刺不能诊断腹膜后血肿等，现在使用率有所下降。虽然如此，腹腔穿刺或腹膜腔灌洗术对于腹腔脏器损伤的诊断仍然是非常有效的检查手段之一。 B超是我国目前广泛使用的非侵袭性检查方法，具有简便、无创、经济、快捷、勿需搬动患者的特点，特别适用于血液动力学不稳定的患者。脾损伤时可见到包膜的连续性中断、包膜下血肿、中央型血肿、裂伤的深度和腹腔内积血等。 CT检查可以更准确地评估损伤的严重程度、损伤的范围及出血量等，亦可前后对比