自发性大肠破裂临床治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 自发性大肠破裂临床治疗体会 张方伟 杨彬 （峨边县人民医院 四川峨边 614300） 【摘要】目的 探讨自发性大肠破裂的诊治。方法 回顾2003年9月至2013年9月期间，我院收治5例自发性大肠破裂的诊疗情况。结果 自发性大肠破裂术前诊断困难，死亡率高。结论 中老年有便秘史病人，存在腹压增高因素或无明显诱因，突发腹痛、急性腹膜炎者应警惕自发性大肠破裂的可能。尽早就医，及时采取简单、有效的手术干预，是降低死亡率的重要因素。 【关键词】 自发性大肠破裂 手术干预 【中图分类号】R574.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）30-0154-01 自发性大肠破裂是大肠本身无明显病变，无外伤因素，有腹压增高诱因或无明显诱因而突发大肠破裂。本病多发生于有便秘史的中老年人，发病突然，术前确诊率低，病情发展快，如不及时治疗，往往会危及患者生命。我院2003年9月至2013年9月期间共收治自发性大肠破裂5例，虽经积极治疗仍死亡2例。现报告如下： 1.资料和方法 1.1 一般资料 2013年9月-2013年9月期间我院共收治自发性大肠破裂5例。其中男性3例,女性2例,年龄最大75岁,最小62岁,病程最长24小时,最短2小时。伴高血压病史3例，病窦综合征1例，Ⅱ糖尿病1例。5例患者均有不同程度便秘史，其中3例在排大便时突发腹痛，2例无明显诱因下突发腹痛。该组病例均表现为突发左下腹痛，后腹痛逐渐波及全腹，伴恶心，腹胀不适，查体体温低到中热，中下腹或全腹压痛、反跳痛，轻度至中度肌紧张，肝浊音界缩小或消失，肠呜音减弱或消失。彩超显示腹腔积液，腹部平片示膈下游离气体，血常规示血象升高。所有病例术前诊断急性腹膜炎，胃肠穿孔，均在术中确诊为自发性大肠破裂。2例患者就诊时病程分别为24小时和18小时，存在不同程度的感染性休克征象，经治疗因感染性休克死亡。破裂部位3例为乙状结肠与直肠交界处，2例为乙状结肠中下段。 1.2 方法 该组病例均以急性腹膜炎,胃肠道穿孔在完善术前准备后急诊在气管插管全麻下剖腹探查,术中确诊为自发性大肠破裂后,首先控制裂口,防止粪便继续溢出进一步污染腹腔,随继清除已溢入腹腔的粪便,并用大量生理盐水冲洗腹腔,然后切断破裂处肠管,远端封闭,近端行单口造瘘转流粪便，盆腔留置血浆引流管。 术后三代头孢加甲硝唑抗感染、严密监测生命体征、重要器官功能、氧饱和度、电解质、酸碱度、尿量等，针对性进行处理，保证内环境平衡、循环稳定和组织器官灌注，保证组织氧供。有感染性休克者同时进行液体复苏，尿量大于0.5ml/kg?h。 2.结果 本组5例患者中2例死亡，均为病程较长并发感染性休克的患者，其他3例患者病愈出院，待三月后二期手术关闭造瘘口、肠吻合。 3.讨论 3.1 自发性大肠破裂多发生于有便秘史的中老年人，往往在排便等腹内压增高时导致肠腔内粪便长期压迫受损的大肠壁突然破裂发病，起病急，发展快，不及时就诊和治疗极易并发感染性休克，一旦发生感染性休克，救治极其困难，往往导致病人死亡。该组2例死亡病人，就诊前病程较长，就诊时已出现感染性休克，虽经及时手术、抗感染、抗休克等治疗，仍然死亡。 3.2 大肠是人体的细菌库,不论细菌种类还是细菌数量均是机体其他部位不能相比的。大肠一旦出现破裂,必将有大量的细菌随粪便进入腹腔生长繁殖产生大量毒素,细菌和毒素经腹膜大量移位进入血循环,能在较短时间内导致患者出现脓毒症和感染性休克,因此应尽早手术干预。手术干预一方面可对腹腔进行彻底清创引流,另一方面可控制肠道细菌继续进入感染腹腔，减少细菌和毒素移位，对减轻全身炎症反应综合征和预防感染性休克的发生具有重要作用。肠道细菌以G-菌为主,术中、术后应加强抗感染，在未做细菌培养和药敏实验前可用三代头孢和甲硝唑等进行经验性抗感染治疗，细菌培养和药敏试验后针对性使用抗生素进行目标性治疗，这对于感染性休克的预防和治疗都具有重要作用。 3.3 自发性大肠破裂临床发病率低，术前难以确诊，往往多在手术中才能确诊。本组所有病例术前均未得到确诊，说明临床医生对该病的认识还有待加深。对中老年有便秘史，在排大便时或无诱因突发腹痛，特别是左下腹部疼痛并急性腹膜炎的患者应高度警惕自发性大肠破裂的可能。自发性大肠破裂，由于多为中老年人，伴随疾病多，一般情况差，腹腔污染重，大肠肠壁血运差，肠腔内含菌量大，手术应遵循尽早、简单、有效的原则，要控制手术加重对病人的损伤。手术时应控制细菌、