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消化内科护理个案 【患者基本信息】 姓名：赖XX 年龄：92岁 民族：汉族 婚姻状况：已婚 职业：宗教 籍贯：广东省广州市 住院号：0410182 入院日期: 202-10-20 07:10 入院诊断：1.左肱骨外科骨折 2.高血压 3.糖尿病 科室：2012-10-20至2012年10月25日 骨一科 2012年10月26日至2012年11月04 消化内科 转科科别：2012年10月26日转消化内科 2012年11月05转骨一科 【主诉】 跌倒致左肩部肿痛、活动受限5小时。 【现病史】 患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达190mmHg水平，长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。入院后予完善术前准备，于2012年10月24日送手术室在气管插管全麻下行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”，术程顺利。患者于术后第1天解少量暗红色稀烂便2次，量约250ml，考虑消化道出血可能，经住院总会诊后建议专科治疗，与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。术后第二天，患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。转入后患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧情况下呼吸平顺，精神胃纳睡眠可，小便正常。体查：Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结，未见渗血渗液。转科诊断：1.消化道出血查因：急性胃炎？2.高血压病3级 极高危组 3.2型糖尿病 4.左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后 【既往史】 既往患“高血压、糖尿病”多年，自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗，病情控制稳定；传染病史：无；过敏史：无；外伤史：无；手术史：无。否认输血史。预防接种史：按规定。 【个人史】 出生于本市，生长于本市。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史，否认饮酒史。 【婚育史】 已婚已育。 【家族史】 否认家族遗传性病史。 【护理评估】 病史： 该患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达190mmHg水平，长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。于2012年10月24日行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”。术后第1天解少量暗红色稀烂便2次，量约250ml。术后第二天，患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧情况下呼吸平顺，精神胃纳睡眠可，小便正常。 身体评估 体查：Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结，未见渗血渗液。 辅助检查 2012-10-30 病理报告单检查报告：胃镜活检：1.胃窦黏膜慢性萎缩性胃炎，中-重度肠上皮化生并慢性活动性炎；2.粘膜腺体内未见Giemsa染色阳性杆菌。 2012-10-31 胃镜检查报告：慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂（窦）。 2012-10-31 全腹部CT：1、肝左叶小囊肿。2、左肾散在小囊肿。3、前列腺钙化。4、双侧胸腔少量积液，左下肺节段外压不张。 【护理诊断】 1. 疼痛：与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不当有关。腹痛 与胃粘膜炎性病变有关 2. 营养失调 低于机体需要量 与畏食、消化吸收不良有关 3. 潜在并发症：脂肪栓塞综合征、关节僵硬、缺血性坏死、血容量不足等 4. 躯体移动障碍 与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引有关 5. 知识缺乏 缺乏骨折及消化道出血的诊治、预后、护理等知识 【目标】 病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。并能采取有效的治疗措施减轻疼痛。 能配合进行肢体功能的康复训练，掌握进食的适当方法，维持正常的营养供给；躯体活动能力逐步恢复正常。 便血的次数、量减少或停止。生命体征正常，无并发症发生。 能掌握和运用相关的健康知识 【护理措施】 一、休息 安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动 指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物及产气食物。改