重症患者的营养代谢支持 PPT.ppt

药理营养素在重症的作用 ㈢精氨酸 精氨酸的主要作用在于：1.增强机体免疫功能（通过刺激T细胞增殖及提高人外周淋巴细胞对伴刀豆蛋白与植物血凝素的增殖反应，增加CD4/CD8比值、NK细胞数目与活性，IL-2分泌来实现）；2.促进合成作用（主要通过刺激 药理营养素在重症的作用 某些代谢激素来实现的，如胰岛素、胰高糖素、生长激素及泌乳素等。 ㈣膳食纤维 应用含纤维的肠内营养配方具有增加排便量及粪便中肠道细菌含量，在肠内营养早期合并负责的患者可以考虑使用。 其中营养价值较大、富含糖醛酸的可溶 药理营养素在重症的作用 的膳食纤维（SDF）主要在结肠被肠内细菌酵解，代谢产物中的短链脂肪酸（SCFA）可刺激结肠上皮增殖、防止肠粘膜萎缩，增加结肠血流及组织灌注，从而改善肠道粘膜屏障功能，减少细菌易位。 营养支持中的血糖控制 应激性高血糖本身即是ICU中普遍存在的一种临床现象，无论既往有无糖尿病史，血糖的升高程度与患者的并发症及病死率相关，血糖升高已经成为一独立因素影响患者预后。 一般而言，控制在110～150mg/dl（6.1 ～ 8.3mmol/L）是可以接受的目标，这样可以明显减少低血糖不良事件 营养支持中的血糖控制 的发生，又可避免过多增加医疗护理工作量。 血糖控制管理需要注意一下几点： 1.加强血糖监测，30分钟至2小时，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。 2.营养处方的非蛋白热量中的葡萄糖量不超过200～250g/d，同时营养液以外 营养支持中的血糖控制 的治疗尽量使用无糖液体，避免血糖波动过大。 3.营养液输注要保持均速，新一天才开始，需要参考前一天胰岛素用量，缩短再调整时间。 4.应用影响糖代谢的药物（糖皮质激素、生长激素、生长抑素等），需要增加胰 营养支持中的血糖控制 岛素量及血糖检测频率。 5.严密的血糖监测是实现安全有效血糖控制、减少低血糖事件的保证。 营养支持在某些疾病中的应用 ㈠重症胰腺炎的营养支持特点 1.SAP的营养、代谢特点：以分解代谢为主，能量消耗明显增加，严重负氮平衡与低蛋白血症，严重高血糖及高脂血症。 2.营养支持策略：减少胰腺分泌是SAP早期治疗原则。尽管肠外营养不会刺激 营养支持在某些疾病中的应用 胰腺分泌，但高血糖及感染性并发症发生率升高；而早期肠内营养的顾虑是营养底物对胰腺外分泌的刺激。 研究表明，空肠喂养是安全有效的营养途径支持方式，但要求空肠营养管顶端位置达到屈氏韧带一下30～60cm。肠内营养液早期选择氨基酸或短肽为氮源，低甘油三酯的预消化制剂较为适宜。 营养支持在某些疾病中的应用 合并腹腔间室综合征、严重肠麻痹、腹腔严重感染等并发症时，肠内营养往往不能实施。此时，补充肠外营养是必要的。 应激性高血糖及高脂血症影响葡萄糖及脂肪的补充。SAP患者葡萄糖氧化率降低，输注葡萄糖的最大危险是高血糖，在输注葡萄糖时需要密切监测与控制血 营养支持在某些疾病中的应用 糖（≤150mg/dl）；SAP患者输注脂肪乳并非禁忌症，但甘油三酯＞4.4mmol/L时应慎用脂肪乳。 伴严重SIRS的患者，循环中谷氨酰胺的浓度科下降致正常值的55%，若不补充，肠道粘膜完整性及免疫功能受到影响。 营养支持在某些疾病中的应用 ㈡合并ARDS患者营养支持特点 1.ARDS的代谢特点：严重的高分解代谢，能量消耗增加，加之多数患者需要机械通气治疗，其静息能量消耗（BEE）可达预计值的1.5 ～2倍。脂肪运动加速，瘦体组织分解，各种结构与功能蛋白被迅速消耗，白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，迅速出现营养不良，并影响 肠外营养支持在重症患者的应用 对脂肪的利用及清除能力。一般脂肪补充量在0.8～1.5g/kg·d，占NPC的30%～50%，占总热量的15%～30%。应用时要监测血脂水平、脂肪清除能力与血糖水平以及肝肾功能。 注意事项：高甘油三脂血症（＞4～5 mmol/L）不推荐用脂肪乳剂；合并脂 肠外营养支持在重症患者的应用 代谢障碍（如重症胰腺炎早期）、老年患者，应适当降低脂肪的补充量0.5～1g/kg·d。有报道脂肪补充量超过2.5g/ kg·d和0.11g/kg·min将对甘油三酯水平、凝血机制及呼吸功能产生不良影响。 3、蛋白质/氨基酸 肠外营养支持在重症患者的应用 氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源，是蛋白质合成的底物来源，平衡型氨基酸是临床常选择的剂型，它不但含有必需氨基酸（EAA），也含有各种非必需氨基酸（NEAA），且各种氨基酸比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。 重症患者肠外营养时蛋白质补充量及热氮比构成的原则：蛋白质供应量一般从 肠外营养支持在重症患者的应用 1.2～1.5g/kg·d开始，相当于氮0.2～0.25g/kg·d；热氮比100～150kcal：1g氮。 支链氨基酸（BCAA）作为肝外