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受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填报说明 认证申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 报送认证申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 认证申请书以外的其他资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮政编码 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开办时间 职工总数 上年 销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理 机构负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 （可附页）  地 市级药品监督管理部门初审栏 一年内有无经销假劣药品情况说明 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 省级药品监督管理部门受理意见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 自: 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认 证 机 构 审 核 意 见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 省 级 药 监 部 门 审 批 意 见 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 负责人： 年 月 日 审 批 意 见 审 批： 年 月 日（公章） 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 “合格”或 “合理缺项”字样。 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 企业药品验收养护人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 件附后。 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品 专库面积 验收 养护室