社区获得性肺炎诊断和治疗指引-gdxycdncom.DOCVIP

社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹表1社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体 标本来源 显微镜检查 培养 血清学 其他 需氧菌和兼性厌氧菌 革兰染色 厌氧菌 革兰染色 + 分杆菌 萋尼染色 + + PPD、组织病理 军团菌属 FA(嗜肺军团菌) + IFAEIA 尿抗原嗜肺军团菌) 衣原体属 鼻咽拭子、血清 +(有条件时) 肺炎衣原体MIF、CF、EIA 支原体属 鼻咽拭子、血清 +(有条件时) 、EIACF 鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究 病毒 鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检、血清 FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒) +(有条件时) CF、EIA、LA、FA 组织病理(检测病毒) 真菌 KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、蛋白卡红染色(隐球菌) + 组织病理 肺孢子导痰、 姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA 组织病理 头孢噻肟 年龄65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童 军团菌属 吸烟；：；；；；；； 结构性肺疾病(如：)；(泼尼松10mg/d)；1个月中广谱抗生素应用7d；；1×109/L 表3 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 状态或合并症 易感染的特定病原体 酗酒 肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 COPD/吸烟者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌 结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等) 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 近期应用抗生素 耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 表4 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 （1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等） 老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 （1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类 需人院治疗、但不必收住ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 （1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟ICU的重症患者 A组：1）头孢曲松或头孢噻肟2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类 B组：A组常见病原体＋铜绿假单胞菌 （1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢肟2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握 1.初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。 2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭