用药安全的创新思维与实践PPT.ppt

中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组 李大魁教授对专家组的建设提出了三点建议： 要充分发挥学会的沟通桥梁作用； 开展工作要考虑中国特色； 用药安全是一项公益事业； 用药安全专家组开展的项目 药学服务视觉标识系统的研究； 高危药品管理策略的研究； LASA药品数据库的建设； 用药安全案例解析系列研讨会； 中国高危药品目录遴选； 用药安全标识的国际研究 用药安全标识研究 用创新思维推动用药安全实践  北京大学第三医院 张晓乐 用药安全是患者安全的重要目标 提升医疗质量以保证病人安全是近年來医疗系统强調和致力构建的目标； 卫生部将“用药安全”列为患者十大安全目标之一； 2003年起美国医疗机构联合会（Joint Commission on Accreditationof Healthcare Organization, JCAHO）已將用药安全列为评估的重点； 文化在用药安全中的基础性作用 用药安全与其他医院药学领域的问题不一样，既有许多需要研究解决的技术性问题，更有很多文化方面的问题需要面对； 对于我国目前医疗机构的现状和医务人员的认识水平来说，倡导和建立先进的用药安全文化是更为基础，更为急迫的任务； 先进用药安全文化的重要性 文化就像弥漫在我们周围的空气，我们须臾不可离开，却又不曾察觉； 文化在工作中的体现就是工作的氛围，就是组织内人们的行为方式； 是否重视患者安全工作； 对患者安全环境的敏感性； 出现了安全事故该如何面对； 先进用药安全文化最核心的内容就是患者安全至上； 传统的用药安全文化 先进的用药安全文化 用药错误很罕见 用药错误随时都有可能发生 错误是谁造成的？ 错误为什么会发生？ 惩罚用药错误相关的个人 首先感谢发现者和报告人，通过这件事发现了我们系统中的漏洞 责备和惩罚足以促使人更谨慎（苛责文化）； 人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误； “家丑不可外扬”，遮掩、回避已经发生的用药错误。把坏事掩埋起来。 通过差错报告系统上报，在一定范围内检讨和分享错误，寻找错误根源并加强系统防御。把坏事变成好事。 增加用药的程序以减少错误发生 通过简化和标准化程序减少错误发生 只要每个人更加认真地工作，事情就会变好； 更加重视改变组织和系统而不是改变个人； 两种用药安全文化的比较 A 药品不良事件(ADE) B 药品不良反应(ADR) C 用药错误（ME） C1 导致ADE的ME C2 未导致ADE的ME （包括错误隐患） ME ADR ADE 反映ADE、ADR及ME之间关系的 维恩图 从系统和管理的层面控制错误发生 医疗不良事件或用药错误是由一连串的失误所造成，单一的不良事件其背后隐藏的错误也可能不只一个，从医生处方到病人用药过程中的任一 环节出現些微失误都能导致无可挽回的严重后果； 美国卫生系统药师协会（American Society of Healthorganization pharmacists, ASHP）发表的报告中指出，错误的发生往往是來自于不良的系统设计、作业流程及工作条件等促使医务人員疏于发现； 个人的疏失往往是错误或事故的起因，而不良的系统、流程、工作条件未能起到阻隔、拦截和屏蔽的作用，最终使得错误起因变成事故； 从系统和管理的层面控制错误发生 从系统和管理的层面控制错误发生 现代医疗安全理念倾向于把用药错误看成是系统的问题，是科学管理的问题，那么，在预防策略上就应该侧重于构建健康的系统，在系统和管理的层面上控制错误的发生。 对组织错误认识的改变恰好提示我们要更加重视错误隐患，重视错误的预防机制和措施； 从系统和管理的层面控制错误发生 管理者要重视从组织和系统的角度寻找错误的根源，而不是仅仅从当事人身上寻找原因； 从某种角度说，这就是管理者从自身查