诊所病历检查结果.docVIP

门诊部病历检查结果 xxx-----女-------21岁-----住院号：xxxxxxx 1、住院病案首页空缺8项扣8分，填写不规范扣3分，缺质控医师和护士签名扣4分； 2、月经、婚育史不全扣2分； 3、家族史记录不全扣1分； 4、个人史记录不全扣1分； 5、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣2分； 6、病程记录中未反应特殊检查治疗情况扣2分； 7、正常修改影响病历整洁扣4分； 8、入院记录的入院时间未详细到时、分，扣2分； 9、长期医嘱内容不符扣2分； 10、长期医嘱、临时医嘱签名格式不对扣4分； 11、病程记录未体现阳性体征及治疗方案；扣2分 12、整个病历时间格式不对（未用24小时制） 扣5分 13、出院带药未在医嘱上体现，扣2分； 以上合计扣除44分 本病历得分56分 门诊部病历检查结果 xxx------女------31岁------住院号：xxxxx 1、住院病案首页空缺6项扣6分，填写不规范扣3分，缺质 控医师和护士签名扣4分； 2、现病史缺陷扣2分； 3、家族史缺陷扣1分； 4、入院诊断、病历中诊断、出院诊断缺陷扣3分； 5、入院记录的入院时间未详细到时、分，扣2分； 6、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣2分； 7、病程记录中未反应特殊检查治疗情况扣2分； 9、长期医嘱内容不符扣2分； 10、临时医嘱出院医嘱护士未签名扣2分； 11、医嘱签字格式不对扣5分； 12、整个病历欠整洁，时间格式不对扣10分； 以上合计扣除46分 本病历得分54分 病历检查结果 xxxxx-----男------4岁----住院号:惺惺惜惺惺想 1、住院病案首页空缺9项扣9分，填写不规范扣3分，缺质控医师和护士签名扣4分； 2、缺对诊断治疗的辅助检查扣5分； 3、抗生素滥用（无相应支持）扣10分； 4、入院记录的入院时间未详细到时、分，扣2分； 5、长期医嘱内容不符扣2分； 6、医嘱医师签字格式不对扣5分； 7、整个病历欠整洁，时间格式不对（未用24小时制）扣10分； 以上合计扣除50分 本病历得分50分 病历检查结果 xxxxx------男------51岁----住院号：2xxxxxx 1、住院病案首页空缺8项扣8分，填写不规范扣3分，缺质控医师和护士签名扣4分； 2、现病史中未规范使用医学术语，扣2分； 3、家族史缺陷扣1分； 4、入院记录的入院时间未详细到时、分，扣2分； 5、首次病程记录中病例特点为“病程记录”，扣1分； 6、主任医师查房中心率93次每分，脉搏为76次每分，其余为作相关描述，扣2分； 7、长期医嘱内容不符扣2分； 8、医嘱签字格式不对扣5； 8、缺少用抗生素依据，扣5分； 9、整个病历时间格式不对（未用24小时制）扣5分； 以上合计扣除40分 本病历得分60分 病历检查结果 xxx-----男-----3岁----住院号:xxxxx 1、住院病案首页空缺9项扣9分，填写不规范扣3分，缺质控医师和护士签名扣4分； 2、现病史缺陷扣1分； 3、个人史缺陷扣1分； 4、滥用抗生素、无相关辅助检查支持扣15分； 5、首次病程记录中病例特点为“病程记录”，扣1分；/ 6、长期医嘱内容不符扣2分； 7、医嘱签字格式不对扣5； 8、整个病历时间格式不对（未用24小时制）扣5分； 9、排版缺陷扣2分； 以上合计扣除48分 本病历得分52分