胸腹部损伤.docxVIP

胸部损伤 胸部损伤通常是指车祸撞伤、高空坠落、塌方挤压、枪伤或刺伤等因素所致。涉及胸部损伤致死约占创伤死亡的25%。多发性损伤病人伴有胸部损伤约占1／2。2／3胸部损伤的病人能够及时送到医院急诊科处理，但是仅有15%左右的病人需要行急诊开胸手术。胸部损伤病理生理 胸部损伤可由挫伤或穿透伤所造成。挫伤受力范围较大，如减速伤、挤压伤及爆炸伤均可导致内脏的损伤。穿透伤多由火器伤或利器伤造成，其损伤范围很小，但子弹弹头引起的创伤往往难以预测，整个胸部组织结构均有危及的可能。 多根、多处肋骨骨折可造成连枷胸的发生，严重时可引起反常呼吸，即吸气时胸膜腔产生负压，胸壁下陷，使伤侧肺富含二氧化碳的残气进入健侧肺，而在呼气时浮动胸壁膨出，使残气返回伤侧肺，进而产生呼吸功能不全。胸部损伤的主要临床表现胸痛 胸痛是胸部损伤的主要症状，常位于受损处，伴有压痛，呼吸时加剧。呼吸困难 胸部损伤后，疼痛可引起胸廓活动受限、呼吸浅快。肺挫伤导致肺水肿、出血或瘀血；气胸、血胸致肺膨胀不全等均可导致呼吸困难。咯血 大支气管损伤者，咯血量较多，且出现较早。小支气管或肺泡破裂，出现肺水肿及毛细血管出血者，多咳出泡沫样血痰。休克 胸内大出血将引起血容量急剧下降；大量积气特别是张力性，影响肺功能，阻碍静脉血液回流；心包腔内出血引起心脏压塞等，均可导致病人陷入休克状态。 胸部损伤的体征还包括发绀、胸壁挫伤、连枷胸、开放性伤口、颈静脉怒张、气管移位、皮下气肿等。尽快完成胸部体检，包括胸部听诊有无呼吸音和两侧呼吸音是否对称，对抢救极为重要，否则伤员将很快死亡。(三) 胸部损伤院外救护1.一般处理原则（1）保持气道通畅：保持气道通畅是胸部外伤急救中的首要任务。抢救时必须迅速，即使短短数分钟的缺氧，对损伤者却难以耐受，舌下坠是阻塞上呼吸道的一种主要原因。因此，预防和处理舌下坠，对保证呼吸道通畅非常重要。具体方法有二种，一是将舌提向前方；二是将手指置于下颌角外下方，将下颌骨向前托起，即可获得满意的通气效果，这种保持呼吸道通畅的方法，伤员需取仰卧位，且必须具有呼吸道的控制能力，急救人员才有可能清楚病人气道中的血液和分泌物。如果伤员已失去呼吸道的控制能力，又缺少吸引设备时，只有轻轻地将伤员置于左侧卧位，气道中分泌物可往外引流，舌和会厌向前移动，气道处于通畅位置。但是，伤员的头、颈、脊柱必须处于一直线位置。在变动体位前，伤员必须带上硬质颈托，以防颈椎损伤。（2）人工呼吸供氧：在具备气道通畅的条件下，置入合适的通气导管。使用带有供氧设备的小型呼吸机作正压人工呼吸。如条件许可，气管内插管人工呼吸为最有效的供氧方法。（3）循环支持：建立二条大口径静脉通路，快速输入适量乳酸钠林格液，测定血型、血常规和生化检查，配血后输入同型血液。2.常见胸部损伤的诊断和处理（1）气道阻塞：认真检查上呼吸道，消除胸部气道分泌物和异物。保持气道通畅，对疑有颈椎骨折者，操作时应十分小心，以防骨折脱位而引起神经损伤。此类伤员在维持气道通畅时，不应将颈椎过度伸直或弯曲。（2）张力性气胸1）诊断：胸部钝性伤或穿透伤、肺大泡破裂、终末正压呼吸机机械通气等均可引起张力性气胸。由于肺、支气管破口与胸腔相通，并有活瓣形成，故气体只能单向进入胸膜腔，而不能排出。由于胸膜腔内大量积气，压力不断增加，伤侧肺被压缩，纵膈移向健侧，健侧肺亦受到压迫，结果造成上、下腔静脉扭曲，静脉回流受阻，健侧肺通气受到明显影响。临床表现为呼吸困难，烦躁不安，患侧呼吸音降低，叩诊呈鼓音，血压下降，颈静脉怒张，气管向健侧偏移并出现发绀等。2）处理：张力性气胸需要立即排气。初步处理时，应迅速用一枚粗针头，在伤侧第2肋间锁骨中线刺入胸膜腔进行排气减压，保持气道通畅，吸入高浓度氧气，转送伤员途中开放静脉通路，并尽早通知医院作好抢救准备，如条件许可，可用14或16号塑料导管于病侧腋中线第5、6肋间隙穿刺置入导管，接水封瓶引流或接单排气阀门。 急性张力性气胸减压适应症：脉搏消失、昏迷、呼吸困难和出现发绀者。若现场急救者无能力减压，应尽快将伤员转送医院。针头穿刺胸腔减压为临时性措施，伤员到上级医院后改为胸腔闭式引流。（3）开放性气胸1）诊断：开放性气胸一般由穿透性损伤引起，形成负压性伤口。其症状和体征通常与胸壁缺损的大小有关，如缺损的直径为气管直径的2／3，则每次呼吸进出的空气大部分由胸部缺损处经过，而不经过正常的气道。因此，有效通气受到严重影响而导致缺氧。 由于胸壁伤口使胸膜腔与外界相通，空气自由出入胸膜腔，使正常胸腔负压消失。如胸壁伤口较大，则空气进入胸膜腔的阻力低于正常气道，大部分空气只进入胸膜腔，而不再进入正常的气道，病人发生严重缺氧。 2）处理：用无菌闭塞性敷料加棉垫覆盖伤口，敷料三边用胶布固定。当病人吸气时敷料即吸向胸壁而阻止空气进入胸膜腔，呼气时