骨科手术的麻醉~.ppt

止血带问题 止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。但应用不当时可以发生止血带损伤。 受累结构主要为肌肉及神经。 现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。 使用止血带可能发生的并发症 止血带麻痹：发生的原因有：①压力过大造成神经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润；③止血带时间过长。 一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可引起血压下降。如放松止血带之前病人已有血容量不足，则更易发生血压下降。 预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松。 止血带使用的注意事项 止血带的部位：上肢应置于上臂上1/3处，下肢应置于大腿上1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶，避免表皮压伤。 气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血必须彻底，否者静脉淤血达不到止血目的。禁忌用驱血带的情况是患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后，将止血带充气。 心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突然增加可导致心衰。 ?深静脉血栓形成 是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。好发部位与下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端静脉血栓，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源 。 肺动脉栓塞（PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因之一。 静脉血栓栓塞症（VTE）：DVT、PTE统称为VTE，因在发病机制上相互关联，两者作为同种疾病不同部位和不同阶段的重要临床表现形式 。 DVT的发生率 深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其他慢性病病人的主要合并症，被 称为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。 国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%~50%。腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手术 21%~51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术 8%~54% 。 在国外对手术病人，特别是大手术以及高危病人防止围 术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防措施。 围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 静脉血栓的形成不同 于动脉血栓，局部血流淤滞在静脉血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因。1856年法国病生理学家Virchow 明确地指出血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件。 围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 血管损伤：手术操作和体位压迫，骨水泥的热效应和大腿止血带等都有可能引起血管损伤，特别是出现血管内皮损害。血管壁损害后血小板发生黏附、聚集和释放反应，在凝血酶作用下，产生血栓素A2，使血小板进一步聚集，血管收缩，促进血小板血栓的形成。暴露的胶原可激活内源性凝血途径，破坏的血管壁还可释放组织凝血活酶，激活外源性凝血途径，形成红色血栓。同时由于应激作用，血中儿酚胺增加，血小板反应性增高。 围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 高凝状态：手术创伤血管破损出血后，机体将动员一切凝血机制以阻止机体失血。全麻手术因应激反应强，激活凝血因子，纤维蛋白原激活物增加。手术期间血小板受到许多刺激而发生积聚，组织损伤可以增加血小板的黏附性和积聚性,大手术后1~10 天，约50%病人血小板数逐渐升高，可增至术前的2~4倍，这些增加的血小板体积增大,黏附性和积聚性增高。某些病人本身的病生理 改变就有可能在术期呈现高凝状态。 围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 静脉血流减慢：术前活动减少、麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床等都使 静脉血流明显减慢。术期低血压、血黏度增高都导致下肢静脉血流减慢。血管内血流速度减慢后，将改变血管内正常的层流状态，使血液中的有形成分，特别是血小板更多地接近血管壁，如果血管内皮异常，就非常容易形成血栓。 围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 静脉血栓形成的危险因素:年龄大于40 岁、妊娠、产后、高脂血症、家族性高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综合症、患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥胖、口服避孕药、骨盆创伤、脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓形成的危险因素。长时间的大手术，尤其是开胸，开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术容易出现 术期深静脉血栓。 深静脉血栓形成的预防 深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对于深静脉血栓形成的预防，可以