af对chf预后的影响和干预郭涛PPT.ppt

常用抗凝药 华法林　首日服3.5mg～7.5mg冲击量，次日减半，第三天监测靶标（2～３）增减剂量。 肝素　只用于紧急转律。30～50mg，iV，q6h，转律成功后改华法林口服。 速避凝（低分子肝素）　214ICU／Kg，皮下注射，2次/天。 波力维75mg／天+阿斯匹林　100mg／天。 新药Ximelagatran口服方便，无需监测、起效和消失快。 Rivaroxaban预防房颤栓塞事件的试验正进行中。 经皮左心耳封堵 超声证实AF发生48小时后，15%有左房内血栓形成，其中90%以上位于左心耳。对禁用抗凝药或耐受差、选择控制室率的慢性Af患者极有价值 小结——AF合并CHF充满挑战和机遇 室率控制：BB、洋地黄为一线药物，AM可用于急诊，AVN消融+起搏为二线治疗 维持窦律：AM+ARB/ACEI为一线治疗，消融可能升级为一线治疗 抗凝：贯穿治疗始终 治愈AF不等于治愈心衰！ Af对CHF预后的影响和干预 昆明医学院附一院 郭涛 Hi ! AFi与CHF—太多共同点 心衰与房颤不仅病因诱因、病理生理、表现转归、预防治疗多有共通之处，而且同因同果、互为因果、“狼狈为奸”形成恶性循环。作为临床最常见而古老的顽固、重症心脏疾患，是心血管领域急待攻克的“最后堡垒”。 对心衰诊断有较高敏感性和特异性的BNP升高，有助于预测房颤发生，血浆BNP水平转律后明显下降。 房 颤 的 发生 心脏结构 异常 心脏功能 异常 心肌病 心肌梗死 缺血 自主神经 药物 长间隙 长短现象 PACs Af 折返 易颤的心房 年 天 分 秒 疾病阶段 心律失常阶段 AF者HF发生率 HF者AF发生率 AF发生率随心衰程度增加 Percent of subject died in follow-up years Benjamin EJ, Circulation 1998; 946 10% 30% 50% 0 1 3 4 6 5 2 7 8 9 10 70% Women, No AF Men, AF Women, AF Men, No AF men women Odds Ratio for Death 1.2-1.8 1.5-2.2 房颤的危害－－死亡率增加 (1) 心率加快，心室充盈不足、EF↓(2) 心房失去收缩功能，A－V不协调，心室充盈↓，EF ↓(3) HR↑，心肌能耗↑ 、心肌缺血、心肌重构、DCM、EF ↓(4) HR↑，胞内钙调节障碍，胞内钙↑，诱发AF和CHF AF诱发CHF的机理 26～35％的心衰由房颤引起。心衰患者多具有年龄高、左房内径大、房颤病史长、心房内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特点。 CHF可能是房颤最早表现，控制心室率能够部分/完全逆转心肌病变 CHF治疗 1。防治病因和诱因 2。纠治并发症 3。心脏起搏 4。逆转心脏重构 5。强心、利尿、扩血管 6。对症治疗 心衰药物治疗有利于房颤转复和窦律维持 1。消除病因/诱因 2。救治并发症 3。心脏起搏 4。根治房颤 5。控制心室率 6。抗栓 AFi治疗 恢复和维持窦律可显著改善症状和预后 心衰者AF复律重要性(ESC 2006 会议) ① 阻断CHF与AF 的恶性循环 ② HF病人维持窦律，CV死亡率↓25％ ③ HF病人伴AF占15－30％，从NYHAI级10%到 Ⅳ级≈50%，心衰越重发生率越高 ④ HF病人AF死亡率上升1.5-3倍 ⑤HF病人复律成功率低、复发率高、并发症多而重 明知山有虎、偏向虎山行？！ 药物转律 明确有效的药物 胺碘酮、 Ibutilide、 Dofetilide、Flecainide 心衰或严重AVB禁用?C类药物 CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议！ 药物复律应在权衡利弊后实施 新的Af转律药 依布利特为第二代Ⅲ类抗心律失常药，抑制复极比减慢传导明显，负性频率和负性肌力作用轻微。 利/弊比优于可达龙。静注2 mg 可使房颤在40 min 内转窦，优于普鲁卡因胺或索他洛尔，主要不良作用是尖扭室速，心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭以及女性应慎用。 胺碘酮改良药决奈达龙（Dronedarone）维持窦律显著优于安慰剂，且不增加肺、肝毒副作用。但用于CHF证据尚不充分。 消除房颤的非药物手段 Cox迷宫手术 植入IAD 导管消融术 体外电转律 心脏起搏 体外电转律 房颤伴血动学恶化且药物转复失败后的治疗方式 R波同步触发，首次100-150W，无效可递增，不宜超过250W。连续4次无效放弃。 复律前3周，转复后至少4周华法林抗凝 导管消融根治房颤 Haissaguerre等研究表明导管消