不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死PPT.ppt

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读 冠心病 急性冠状动脉综合症（ACS） 慢性冠状动脉综合症 不稳定型心绞痛（UA） 急性心肌梗死（AMI） 猝死性冠心病 稳定型心绞痛 无症状心肌缺血 X综合症 缺血性心肌病 ST段抬高（STEMI） 无ST抬高（NSTEMI） ACS概念： 急性冠脉综合症（acute coronary syndrome,ACS ) 是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。 急性冠状动脉综合症 非ST段抬高 ST段抬高 不稳定性心绞痛 非ST段抬高 的心肌梗死 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 心肌梗死 + + + + 注：“+”为血清心肌标志物阳性 急性冠状动脉综合症的分类和命名 ACS的常见病因和诱因 1、冠状动脉粥样硬化； 2、冠状动脉痉挛； 3、冠状动脉炎症； 4、冠状动脉栓塞； 5、冠状动脉血液流变学异常； 6、全身血液动力学严重障碍等； 诊断 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态改变 血清标志物浓度的动态改变 冠脉造影 运动平板试验 ACS诊断流程 ACS样症状 体检 18导联ECG CTnl、T、心肌酶谱 稳定型心绞痛 非冠脉疾病 可能ACS 确诊ACS 复查ECG、CTnl等 （q2～4h） 低危UAP 中高危UAP、AMI 门诊 普通病房 心导管室 非ST段抬高型ACS危险度分层参数 1、年龄≥65岁； 2、 ≥3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血 压、高脂血症、吸烟）； 3、冠脉狭窄显著（ ≥ 50%）； 4、ST段压低≥0.1mV； 5、严重心绞痛（24h内≥ 2次）； 6、7天内用过阿司匹林； 7、心肌酶或标志物升高（CK-MB、cTnT、l） 不稳定型心绞痛和非ST段抬高ACS治疗 ACS的治疗: ACS-2008 1- 血管再通: 急症介入治疗 90分/3小时, 转院问题 补救性介入治疗 6小时溶栓失败者 溶栓治疗 90分/6小时 2- 药物治疗: 1- 抗凝抗血小板治疗/抗凝治疗 2- B受体拮抗剂 3- 他汀类 4- ARB/ACEI 5- 控制血糖 6- 抗缺血/抗心律失常 等 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型ACS治疗 1、 介入治疗PCI 2、抗血小板治疗 3、抗凝治疗 4、抗 缺 血 治疗 5、他汀类 6、ARB/ACEI 7、控制血糖 1、 介入治疗PCI ： ①高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病48小时内早期PCI治疗； ②中危患者伴ST段压低≥ 0.1mV、cTnT、I增高者可选择48h内早期PCI； ③其余中、低危患者宜选择择期PCI. UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗 UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查 （1） UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定 （2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现； （3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常； （4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（LVEF)35%; （5）做过PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或CABG（搭桥治疗）又再发心肌缺血者。 2、抗血小板治疗 　　抗血小板药物分类及作用机理 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa拮抗剂 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁,西洛他唑 摄取 血小板活化途径与抗血小板药物 1种 3 种 最新指南:抗血栓治疗的一级推荐 可能为 ACS 稳定型 心绞痛 阿司匹林 阿司匹林 75-150mg 100-300mg 1种 诊断为 ACS 诊断为ACS高危病人 或行介入治疗的病人 阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维 300mg 阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维300mg (术前300-600mg) + IIb/IIIa - 替罗非班 4 种联合 抗血小板药物治