730小规模多机能型居宅介护基本情报ver400.pdf

730：小規模多機能型居宅介護 基本情報ver4.00 事業所名： 事業所番号： （枝番） 基本情報 （小規模多機能型居宅介護） 計画年度 2009 年度 記入年月日 記入者名 所属・職名 １．事業所を運営する法人等に関する事項 ※ 介護サービス情報について、記入したサービスと同じ場合は、下記のボタンを１つだけ押下したうえ、異なってい る箇所のみ、ご記入下さい。（例えば、介護予防小規模多機能型居宅介護サービスと一体的に運営している場合、 「介護予防小規模多機能型居宅介護と同じ」ボタンを押下し、介護予防小規模多機能型居宅介護の調査票の記載 と異なる箇所のみ記入します。） 介護予防小規模多機能型居宅介護と同じ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 01：社会福祉法人（社協以外） 02：社会福祉法人（社協） 03：医療法人 04：社団・財団 05：営利法人 06：ＮＰＯ 07：農協 08：生協 09：その他法人 ［ ］ 10：地方公共団体（都道府県）11：地方公共団体（市町村） 法人等の種類 12：地方公共団体（広域連合・一部事務組合等） 99：その他 法人等の名称 （その他の場合、その名称） （ふりがな） 名称 サンプル 法人等の主たる 〒 事務所の所在地 電話番号 ＦＡＸ番号 法人等の連絡先 ［ ］ 0.なし・ 1.あり ホームページアドレス 1.あり： → 法人等の代表者の 氏名 氏名及び職名 職名 法人等の設立年月日 1 730：小規模多機能型居宅介護 基本情報ver4.00 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所 在 地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 ［ ］ 0.なし・ 1.あり 訪問入浴介護 ［ ］ 0.なし・ 1.あり 訪問看護 ［ ］ 0.なし・ 1.あり 訪問リハビリテーション ［ ］ 0.なし・ 1.あり 居宅療養管理指導 ［ ］ 0.なし・ 1.あり 通所介護 ［ ］ 0.なし・ 1.あり 通所リハビリテーション ［ ］ 0.なし・ 1.あり 短期入所生活介護 ［ ］ 0.なし・ 1.あり 短期入所療養介護 サンプル ［ ］ 0.なし・ 1.あり 特定施設入居者生活介護 ［