抗凝治疗与出血风险PPT.pptVIP

Overall, 12% (593/4993) of patients assigned to enoxaparin received UFH and 4% (205/4985) of patients assigned to UFH received enoxaparin after randomization (crossovers). Analyses of the impact of this postrandomization crossover are complicated because it is an event that occurs after randomization and is further confounded by the knowledge of the treatment assignment. Overall, it appears that changing antithrombin therapy during the treatment course is not associated with any treatment benefit and is associated with an increased risk of bleeding. 这是GRACE研究中肾功能损害患者出血及死亡发生率的情况 研究将患者分为3组 肌酐清除率60ml/min(正常或轻度肾损伤) 肌酐清除率30-60ml/min(中度肾损伤) 肌酐清除率30ml/min(重度肾损伤) 结果显示，随着肾损害程度的增加，ACS患者死亡率和大出血的发生率也显著增加。 出血可增加患者的住院时间及花费，增加患者死亡率，那么什么样的ACS患者容易发生出血事件呢？ GRACE研究显示，ACS患者的出血风险独立危险因素分析中，高龄、女性、出血病史及肾功能不全等患者，出血风险均显著增加。 低分子肝素的中和治疗 鱼精蛋白只中和低分子肝素60％的抗因子Xa活性 ACCP7 低分子肝素应用8小时 100抗因子Xa单位 = 1mg鱼精蛋白 8小时出血继续 100抗因子Xa单位 = 0.5mg鱼精蛋白 对于小出血，应在不中断积极治疗前提下加以控制（I-C） 对于大出血，必须中断或中和抗凝和抗血小板治疗，除非通过特殊介入治疗能完全控制出血（I-C） 由于输血对预后有不良影响，应个体化采用处理对策，禁止给予血流动力学稳定，红细胞压积25%，或血红蛋白 8g/L 的患者输血（I-C） ACS治疗指南对出血风险的评估 Jean-Pierre Bassand, et al. Eur Heart J (2007) 28, 1598–1660 出血风险增加的相关因素（I-B） 大剂量或过量的抗栓治疗 抗栓治疗疗程过长 多个抗栓药物联用 切换不同的抗栓药物 高龄，肾功能减退，低体重，女性 低基线血红蛋白 介入性治疗 对高出血风险的患者，采用已知的可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（如介入治疗）（I-B） Jean-Pierre Bassand, et al. Eur Heart J (2007) 28, 1598–1660 ACS治疗指南对出血风险的评估 止血药物分类 促进凝血活性的止血药 维生素K、 醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白 抗纤溶药 氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶 血管止血药 酚磺乙胺、止血敏 、安洛血（卡络柳钠）、芦丁 局部止血药 凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵 用于止血的血液制品 全血与新鲜冷冻血浆 凝血酶原复合物 凝血因子 血小板浓缩液 出血的预防 ACS患者出血风险相关危险因素 不可变因素 可变因素 年龄 治疗措施特征 性别 抗栓药物的选择 种族 抗栓药物的剂量 肾功能不全 抗栓治疗持续时间 贫血 ST-抬高 心脏标记物升高 糖尿病 高血压 STEVEN V. MANOUKIAN, et al. Clin.Cardiol.30(Suppl.Ⅱ)2007:Ⅱ-24—Ⅱ-34 减少出血的策略 确定每一个体的出血风险 (年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史 …） 使用更安全的抗血栓（抗凝、抗血小板）药物 使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能） 除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药物 介入治疗优先采用桡骨血管通路，其次为股骨血管通路，或使用闭合装置 发生出血后，使用确实能减少出血的药物 住院期间大出血比例(%) p=0.0006 LMWH GRACE：LMWH患者出血发生率显著低于UFH 单用药物 Jean-Philippe Collet, et al. EHJ 2005;26:2285-2293 P=0.04