抗心律失常药物的治疗选择策略PPT.ppt

表2-3说明不同药物的“抗心律失常谱”，主要围绕这些药物对室上性快速心律失常、室性快速心律失常和显性预激旁路房室前向不应期的作用介绍。 凡是延长房室旁路前向不应期的药物都是在预激综合征合并房颤时可安全使用的药物； 凡缩短房室旁路前向不应期的药物，都是在预激综合征合并房颤时禁用的药物。 按照抗心律失常药物对心脏作用的组织解剖部位进行的分类。 作用于窦房结的药物，主要用于治疗窦性心动过速。 窦性心动过速的最重要治疗是病因治疗。 在不明原因的窦性心过速，不可忘记除外甲亢。 对于不继发于充血性心力衰竭的窦性心动过速，使用洋地黄类药。 对于β受体高敏状态的患者可用β阻断剂。 作用于心房的药物，延长心房不应期，用于治疗房性早搏，转复心房扑动、房颤和房性心动过速，维持窦性心律，减少或预防阵发性快速房性心律失常复发。 作用于房室结的药物，主要应用有两个方面：①终止房室结参与折返的阵发性室上性心动过速(房室结为折返环的组成部分)，即房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，以及预防上述二者的复发：②控制无房室旁路参与前传的房颤、心房扑动和房性心动过速的心室率。作用于房室结的药物禁用于预激合并房颤。 作用于房室旁路的药物，延长房室旁路前向不应期，用于预激房颤。 作用于心室的药物，用于室性快速心律失常的治疗。 举例来说，治疗房颤时，如目的在于转复房颤，维持窦性心律，应选用作用于心房的药物；若目的在于减慢心室率，保持血流动力学稳定，则应选用作用于房室结的药物。临床上使用作用于心房的药物转复房颤时，应先选作用于房室结药物，满意控制心室率。否则直接使用作用于心房的药物，延长心房不应期，心房率减慢，除极房室结的频率减慢，在房室结产生的隐匿性传导减轻，不利于心室率的控制。奎尼丁同时具有抗胆碱作用，加快心房兴奋下传心室，这种在房颤向窦性心律转复过程中一过性心室率加快的现象更多见。部分房颤患者用奎尼丁后在恢复窦性心律前一过性变为心房扑动。 房性心动过速和心房扑动的心室率不如房颤好控制。也是由于它们的频率明显慢于房颤。在房室结产生的隐匿性传导轻。胺碘酮不但延长心房不应期，也作用于房室结，因此使用胺碘酮转复房颤时，出现一过性心室率加快的情况较少，但在临床上仍偶可见到这种情况。 作用于房室结的药物，如洋地黄和维拉帕米，可直接增加房室结的隐匿性传导，同时缩短心房不应期，如可将心房扑动转为房颤，加快了心房率，增加除极房室结之频率，也进一步增加了房室结的隐匿性传导，有益于心室率的控制。利用这一思路，对于一些一时不能转复，而急需实现血流动力学稳定的快速房性心律失常(房性心动过和心房扑动)，可以采用更快频率起搏心房，加重房室结隐匿性传导的方法。 起搏器介导性心动过速 起搏器介导性心动过速(pacemaker mediated tachycardia，PMT)是指植入双腔起搏器的患者，由于室房逆传而产生的一种以起搏器为媒介的环形运动性心动过速。这是双腔起搏器的一种特有并发症。因此,PMT已成为这种环形运动引起的起搏器介导性心动过速的代名词。 其产生的条件是心脏有完好的室房逆传，而诱发条件是有房室分离存在，最常见的是室性早搏。 然而，也有一些学者认为这一定义较为严格，不能包涵所有由起搏器引起的心动过速，广义的概念应该将其范围扩大，即包括起搏器植入后由起搏器本身或双腔起搏器中因感知异位心律、其他干扰信号或相互影响引起的起搏频率异常加快均应称为起搏器介导性心动过速。 起搏器介导性心动过速是植入起搏器患者的重要并发症，是一组具有重要临床意义的起搏器参与的心律失常，对患者的血流动力学有显著的影响。心率过快可能会影响心脏的充盈及排血量，影响心功能，严重者可危及患者的生命。因此起搏器介导性心动过速被列入心脏急症范畴之列，需要尽早识别和诊断，以得到及时处理。如诊断明确，药物治疗通常无效，最佳治疗手段是调整起搏器的工作方式及工作参数。为便于理解，首先介绍狭义概念上的PMT。 一．发生机制 植入双腔起搏器的患者可能因各种原因导致心室起搏逆传心房，逆传的心房激动启动房室(AV)间期产生一个起搏的心室激动，该心室激动再经房室结逆传同心房而启动一个AV间期，如此反复形成心动过速(图1)。该心动过速与其他性质的环形运动一样，短的心房不应期和长的AV间期(或VA间期)有利于PMT的诱发与维持。PMT的发作频率多表现为DDD起搏器的上限频率，由于受室房逆传时间的影响，其发作频率可低于上限频率。 四、起搏器介导性心动过速 图A双腔起搏心电图。上排第3个P’波为房性早搏，并触发心室起搏，随后出现连续的节律整齐的心室起搏，P’波不能分辨，起搏频率120bpm，等于起搏器的上限频率。因此，可诊断为起搏器介导性心动过速。其机制是房早经起搏器下传心室起搏后，激动沿房室结逆传至心房，被心房感知器感