东乡县新型农合证招标采购资料.doc

东乡县政府采购新型农合证制作要求 一、合作医疗证制作要求 （一）格式为：长8厘米、宽13厘米，厚度不大于2毫米，内页横栏为隐格便于打印（类似银行存折）。 （二）为了方便打印不得用钉子装订。 （三）新农合证封面为特种纸150克，封面背面贴100克双胶纸。（封面为朱红色） （四）新农合证内页纸为80克双胶纸。 （五）新农合证广告采用采印铜板纸105克。 基本式样： 封面 新 农 合 证 江西省东乡县新型农村合作医疗管理中心制 封二 新农合证使用须知 以户为单位参加新农合，每年按规定时间和数额缴费，凭新农合证享受新农合待遇。 二、本证不得转借他人使用，否则追究当事人的责任。 三、本证如有遗失，须经村委会出具证明，乡（镇）签出意见，到县合作医疗办公室办理申请补发。 四、此证盖乡（镇）农医所章有效。 五、县农医中心的电话号码： 页1 证 号： 发证日期： 家庭住址： 户主姓名： 经 办 人： 发证机关（盖章）：东乡县新型农村合作医疗管理中心 缴 费 情 况 及 保 障 期 限 缴费日期 保障期限 户属性 参加人数 家庭交费（元） 进入家庭账户金额（元） “户属性”分为：（1）一般农户（2）民政救助对象 （3）其它 页2、3 参加合作医疗家庭成员名单及变更登记 与户主关系 姓名 性别 出生年月 身份证号 变更日期 变更原因 “与户主关系”分为：（0）本人或户主（1）本人或户主（2）子（3）女（4）孙子、孙女或外孙子、外孙女（5）父母或外祖父母（7）兄、弟、姐、妹（8）其他 页4、5 住院补偿记录 患者姓名 住院起止日期 住院总费用（元） 实际补偿额（元） 补偿日期 注：门诊大病（慢性病）补偿情况要在《住院补偿记录》中记录。 页6、7、8 家庭账户使用记录 单位：元 患者姓名 就诊日期 就医机构 门诊医药费 实际补偿 账户余额 经办人 页9、10、11 广告 页12 新农合政策 封三、封四 广告 4