临床伦理讨论会.ppt

臨床倫理討論會 2008-6-20 報告人:洪榮斌醫師 主持人:蔡永杰主任 住院過程 對於語言的呼喚沒有明顯的回應，不確定是否聽得到或聽得懂 無法聽從指令做張眼閉眼或眼球追視活動 無法觀察到四肢有目的性的自主動作 四肢張力極強且已有攣縮現象 大小便失禁，日常生活完全依賴他人照顧。 住院經過 曾在醫護人員不知情的狀況下進行不明草藥灌藥，經醫護人員勸阻後停止。 病人曾經在病房請院外人士前來施予民俗療法後，在身體及下肢造成大片瘀青，診斷為外力造成的皮下出血。 台灣地區植物人現況 目前台灣地區的植物人超過四千人＜內政部網站上公佈資料， 96年10月份為止，全台共有4,876位植物人＞。在這些植物人中，百分之八十是由機車肇禍所造成。台灣地區每年增加近千名植物人。一年一千人，十年一萬人，這是一個非常驚人的數字，不容我們忽視。 植物人的簡介 兩側大腦廣泛而且嚴重的損傷，但是腦幹功能一般正常或者輕微的受損。 就像張著眼的昏迷人，無法自行移動，眼睛可以睜開，會有睡眠韻律。 會眨眼、磨牙、打哈欠或傻笑。 身體被移動或給痛、光或聲音的刺激會有些反應，這些反應是一種原始反射動作，沒有意識的動作。 對周遭的世物完全沒有感受能力，也沒有具体的自發動作，或任何能思考的跡象。 可發出呻吟聲，但說不出話來。 Vegetative State (VS) Persisitent vegetative state: VS ≧ 4 wks Permanent vegetative state: (1) Trauma: ≧ 1 year (2) Non-traumatic: ≧ 6 months This prediction cannot be made with absolute certainty. (Royal College of Physicians, 2003) Clinical criteria No evidence of awareness of self or environment at any time No purposeful movement No evidence of language comprehension or meaningful expression Typically sleep-wake cycle Hypothalamic and brain stem function are usually preserved Checklist for the diagnosis of permanent vegetative state Head injury 1 year Non-trauma6m Cause been established? Drugs effect been excluded? Metabolic factors excluded? Treatable structural cause excluded? 2 experienced doctor( aware, purposeful movement, attempt communicate? Medical staff agree? Family agree? Management Adequate nutrition Good skin care PROM Suction to void aspiration Bladder and bowel care Oral and dental hygiene Prognosis of Persistent vegetative state Age, underlying cause, duration Better for trauma than nontraumatic brain damage Children recover better Life expectancy ranges from 2 to 5 years NEJM 1994:330:1572-5 The chances of regaining awareness diminish considerably as the time increases 討論題綱 1 許女士是否為植物人? 如何判定? 國內是否有一定判定程序? 預後如何? 經過醫療後有多大的比率會好轉? 討論題綱 3 若病人家屬與醫師看法不同,自認醫療未完成而拒不出院該如何處理?醫師若因病人是植物人而放棄積極的醫療是否有違醫學倫理? 再次要求住院接受高壓氧治療得予拒絕? 是否有損及病人權益? 討論題綱 4 若臨床推斷病人是植物人，由親屬代為決定不予急救醫囑是否違反醫學倫理? 永久性? 持續性? 非植物人? 討論題綱 5 病人家屬或病人在住