全民健康保险医疗费用案件争议审议申请书(请先详阅填....docVIP

全民健康保險醫療費用案件爭議審議申請書(請先詳閱【填表須知】) 爭審會收文日期： 受理案號： 頁次： 醫事服務機構名及代碼 健保局複核核定文件 健保局 分局 年 月 日健保 字第 號 ，申請人於 年 月 日收到 請求事項 □事前審查□門診□住院 費用年月： 年 月 案件清冊總案數共 案(請先依科別再依流水號依序排列，不敷填寫時，請以下一頁次，續編序號填寫) 序號 流水號 姓名 科別 序號 流水號 姓名 科別 茲依照全民健康保險爭議事項審議辦法規定之規定填具申請書及案件明細，足以佐證爭議項目之相關資料皆已檢附，敬請 貴會對所送案件惠予審議。貴會如有延長審議必要時，□同意□不同意(未勾選者代表同意)得免另行通知以節省資源。 醫事服務機構印章 負責醫師印章 醫事服務機構地址： e-mail： 聯絡電話及聯絡人： 傳真： 申請日期： 年 月 日 全民健康保險醫療費用案件爭議審議申請書 填表須知 一、依全民健康保險爭議事項審議辦法規定事項 : 1.申請人申請爭議審議，應於保險人核定通知文件達到之次日起60日內，以(1)或(2)的方式，填具爭議審議申請書及案件明細： (1)以電子資料連線或媒體方式，將案件明細之電子資料傳送至本會，且將爭議審議申請書、申復後健保局所函發申復核定通知文件影本一份、健保局初、複核意見(醫療費用清單與醫令清單影本、申復清單影本)、病歷影本及其他相關之X光片或檢查報告影本等足以佐證之相關文件資料，函寄本會提出申請。 (2)填具爭議審議申請書一份，及逐案之案件明細，連同申復後健保局所函發之核定通知文件影本一份、健保局初複核意見(醫療費用清單與醫令清單影本、申復清單影本)及病歷影本及其他相關之X光片或檢查報告影本等足以佐證之相關文件資料函寄本會提出申請。 2.本項申請以爭審會收受爭議審議申請書、前述相關文件及病歷影本之日期為準；以掛號郵寄者，以交郵當日之郵戳為準，逾期申請者，為不受理之審定。 二、所有申請人所送資料請自行留備份。 三、請務必於申請書蓋醫事服務機構及負責醫師印章，並填具聯絡人電話。 附表1