全民健康保险呼吸器依赖患者整合性照护前瞻性支付方.docVIP

「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」 試辦計畫 中央健康保險局(89年5月2日) 第一次修訂(89年6月27日) 第二次修訂(89年8月19日) 第三次修訂(91年11月01日) 第四次修訂(99.01費用月份起適用，98年07月24日) 第五次修訂(99.01費用月份起適用，98年11月06日) 前言 我國由於慢性照護的發展緩慢，因此長期依賴呼吸器患者佔用急性病房或甚至加護病房的情形時有所聞。為有效利用加護病房之資源，提升重症病患照護品質，避免因不當的利用加護病床致急症患者面臨一床難求的窘境，行政院衛生署於1998年提出「改善醫院急診重症醫療計畫」，訂定「急性呼吸治療病床」及「呼吸照護病床」之設置標準，並責由中央健康保險局研訂相關醫療費用支付標準，以落實計畫之推行。 為促使醫療資源有效應用，中央健康保險局研擬從支付制度改革，由現行論量計酬改為論日、論人計酬等前瞻性支付制度，並導入管理式照護模式，然而呼吸器依賴患者從急性、亞急性到慢性等階段，臨床上的變化非常多樣，而國內對於呼吸器使用者臨床預後、照護方式及成本、醫療利用狀況及醫療品質指標等，尚缺乏完整的資料，為此，中央健康保險局特邀請台灣胸腔暨重症加護醫學會各方面的臨床專家及學者組成「工作小組」，借重其專業及臨床實務經驗，共同規劃研訂呼吸器依賴患者之照護模式及支付方式，在規劃支付方式之過程，除廣泛蒐集各國近期實施之支付制度外，並考量本國以下現況，訂定本試辦計畫： 制度面上本國現有之組織架構如醫療組織、財務、體制是否能充分配合。 財務風險分攤之能力及責任歸屬。 藉支付機制提升照護體系運作的效率之誘因。 呼吸器依賴患者之特性如費用、利用率的分析及發生率、盛行率等流行病學之考量)。 由於至目前為止，我國尚無以特定疾病按時程多元支付之實際運作經驗，如能透過本試辦計畫之運作及評估，驗證前述之效益、找出缺點防治之道，並提出呼吸器依賴患者最具成本效益之支付制度之建議，使呼吸器依賴患者獲得整體性、高品質之照護，以為未來規劃其他疾病論日或論人計酬支付制度之參考，是本試辦計畫規劃之最大期許。 計畫目的 改善現行論量計酬之支付方式，加強醫療院所進行垂直性及水平性服務整合的誘因，以利提供呼吸器依賴病患完整性的醫療保健服務，並提升照護品質。 鼓勵醫療院所引進管理式照護，藉由設立呼吸治療中心、呼吸照護病房或發展呼吸器依賴病患之居家照護模式，以降低長期使用呼吸器病人占用加護病房或急性病房之情況，促使醫療資源合理使用。 評估不同階段之支付方式，包括論日計酬及論人計酬，對於呼吸器依賴患者之醫療照護品質及成效之影響，以做為日後全面辦理時品質監控及支付方式設計之參考。 參、計畫內容 參與試辦醫院之資格 鼓勵組成整合性照護系統，提供含括加護病房、呼吸照護中心、呼吸照護病房及居家照護各階段照護。 設置基準 依本計畫支付標準附表9.2規定設置。 申請書格式 由各參與之特約醫療機構檢附「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫申請書(附件一)向所屬轄區分局業務組提出申請。 其他 各參與之特約醫療機構應設有個案管理人制度，由專任或兼任之個案管理人員負責協調、溝通及個案管理安排事宜。個案管理人員可由醫師、呼吸治療人員、護理人員或社工人員擔任。 支付標準：詳附件二 部分負擔之配合 連續使用呼吸器21天以上，並已轉入下一階段之患者，經審查醫師審查符合規定核發重大傷病證明，有效期間42天。 病患於連續使用呼吸器63天以上，並已轉入下一階段之患者，經審查醫師審查符合規定核發重大傷病證明，有效期間一年。 醫療費用之申報 (一)參與試辦計畫之申報 第一到第三階段以住院案件申報，第四階段以門診案件申報。 第一到第三階段使用呼吸器之各病房異動皆應「獨立」切帳申報。 第三階段未結案之個案至少須每60天始得申報乙次。 第四階段未結案之個案按月申報。 住院醫療服務點數申報總表支付制度試辦計畫案件醫療費用點數=費 用清單第58欄之申請費用點數 + 第57欄部分負擔總額 門診及住院醫療服務點數清單之申報： 門診及住院申報類別請填【1：送核】 門診及住院給付類別請填【9：呼吸照護】 第一階段者，除申報類別填【1：送核】、案件分類【4：支付制度試辦計畫案件】、給付類別填【9：呼吸照護】外，其餘依論量計酬之現行申報方式申報；病患於本階段使用呼吸器但＜21天即轉出至RCC或RCW時，仍依上述規定申報，餘應暫緩申報，俟確認病患使用呼吸器滿21天為呼吸器依賴患者，或脫離呼吸器滿5天非屬呼吸器依賴患者後，依相關規定申報。 第二階段~第三階段者，除申