准妈妈病历号.pdfVIP

附件一 準媽媽病歷號： 問卷前測(門診) (準媽媽填寫) 親愛的準媽媽：您好！ 三軍總醫院護理部為提昇護理品質 ，設計了一些問卷以評估產前 教育的成效，我們誠摯的邀請您參與問卷的填寫，因為您寶貴的意見 是我們改進的依據，在此至上最深的感謝！您將於門診及產後病房各 填一次問卷，如果您願意參與問卷填寫 ，請於姓名欄簽名，並註明您 的電話號碼，以便日後聯繫之用。您可隨時要求停止，並不會影響您 的治療權益，問卷填完後，您個人資料也僅作為研究及教學之用，絕 不會外洩，我們會確保您的隱私權。再一次謝謝您！ 護理部 主任 李從業 敬上 姓名：_______________ 電話：_______________ ___年___月___ 日 編號：________ 填寫日期： 96 一、 基本資料 預產期：___年___月___ 日 我已看過三總製作的拉梅茲生產法的光碟片： □(0)否 □(1)是 我已看過(完整的)光碟片：□(0)0 次□(1)1 次 □(2)2 次□(3)3 次(含) 以上 是否有上過拉梅茲產前教育課程？ □(0)否 □(1)是 我已上過拉梅茲產前教育課程：□(0)0 次 □(1)1 次 □(2)2 次 □(3)3 次(含)以上 1. 出生年次：民國___年 月 2. 最高學歷：□(1)國小及以下 □(2)國中 □(3)高中(職) □(4)專科 □(5)大學 □(6)研究所及以上 3. 職業：□(1)軍人 □(2)公務人員 □(3)教職 □(4)商 □(5)金融業 □(6)服務業 □(7)工 □(8)其他_____ 4. 宗教信仰：□(0)無 □(1)有 5. 懷孕次數（含此次）：□(1)1 次 □(2)2 次 □(3)3 次 □(4)4 次(含)以上 6. 生產次數（懷孕20 週以上）：□(0)0 次 □(1)1 次 □(2)2 次 □(3)3 次 □(4)4 次(含)以上 7. 曾經有自然生產的經驗：□(0)否 □(1)是 8. 曾經有剖腹生產的經驗：□(0)否 □(1)是 9. 曾經有無痛分娩的經驗：□(0)否 □(1)是 10.此胎與上一胎的間隔： □(1)1 年 □(2)1~2 年 □(3)2~3 年 □(4)3 年以上 11.此次懷孕是否為計劃中的：□(0)否 □(1)是 12.有關生產資訊的來源（可複選）：□(1)母親或婆婆 □(2)有生產 經驗的親朋好友 □(3)醫院 □(4)書報雜誌 □(5)沒有管道 □(6)其他______ 13.此次陪伴生產者是（可複選）：□(1)先生 □(2)媽媽或婆婆 □(3)朋友 □(4)獨自一人 □(5)其他_____ 14.曾經聽過拉梅茲生產法：□(0)否 □(1)是 97 請您就對拉梅茲生產法的了解,回答下列問題 「是」或 「不是」或 「不知道」 不 不 是 是 知 道 1.子宮收縮(陣痛)會引起產婦全身肌肉的緊張 □ □ □ 2.緊張造成呼吸次數增加，使得體內氧氣消耗極快而產生疲累 □ □ □ 3.緊張、缺氧、疲累等均會使生產更加困