中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗2015——复发胶质瘤.pdfVIP

中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)——复发胶质瘤 2016-03-17 复发胶质瘤-处理原则 胶质瘤复发的诊断标准：病理诊断仍是判断复发的金标准；影像学诊断标准为 RANO 标准。  在做出胶质瘤复发的诊断之前，一定要进行假性进展的鉴别诊断。  弥漫性低级别胶质瘤，如果复发后仍为低级别胶质瘤，治疗方案参照低级别胶质瘤治疗，如 果复发后进展为高级别胶质瘤，推荐治疗方案参照复发高级别胶质瘤治疗。  复发胶质瘤治疗较为复杂，需要多学科参与，建议采用 MDT 诊疗模式。 指南对复发胶质瘤治疗推荐的更新点 RANO 标准 影像学诊断标准经过对上世纪 70 年代末 Levin 标准及上世纪 90 年代 Macdonald 标准更 新修改，神经肿瘤界目前公认的胶质瘤复发的影像学诊断标准为 RANO 标准(表 1)。 表 1 RANO 标准 *: 出现任何一项即判定进展 不作为标准：如无临床恶化，单纯皮质激素用量的增加不能判定进展 肿瘤复发、假性进展和远期放射性脑坏死常用鉴别方法(表 2) 表 2 肿瘤复发、假性进展和远期放射性脑坏死常用鉴别方法 复发高级别胶质瘤的再次手术治疗  对于复发高级别胶质瘤患者进行再次手术是否能使患者受益，目前缺乏高级别循证医学证据。  再次手术治疗的获益：一般认为如肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者，经病例选 择后可考虑外科手术治疗，手术切除可以进一步明确复发后肿瘤病理及分子病理诊断，缓解 占位效应，利于后续化疗及/或再次放疗的进行，减少糖皮质激素的应用，延长患者的生存 期。  一般情况下，选择再次手术治疗的条件：KPS 评分＞70 ，肿瘤位于非功能区的患者，肿瘤 体积适中，复发距初次手术间隔时间不宜过短(复发时间过早说明肿瘤的恶性表型较强，对 于现有各种治疗反应差)。  再次手术的原则：应在保障神经功能状态前提下，尽量做到复发肿瘤最大程度切除以获得较 好的 PFS 及 OS。  提高治疗效果的其他方法： • 可以考虑术中应用间质内化疗贴片提高治疗效果； • 为提高病灶的切除率，可在术中使用影像引导显微外科技术及术中荧光引导显微外科技术 等方法； • 对于再次手术的患者，术后进行后续化疗较单纯手术在总生存时间上更为获益。 复发高级别胶质瘤再次放疗  复发高级别胶质瘤进行再次放疗缺乏前瞻性研究结果。  根据回顾性研究结果，复发患者病灶较小且 KPS 评分较高，现代高精度放疗(如立体定向分 割放疗)对于这部分选择的病例而言可以作为姑息治疗的选择方案。  对于部分复发病例，在应用贝伐单抗过程中进行再次放疗后能够延长患者复发后总生存时间 及复发后疾病无进展时间。 复发高级别胶质瘤的化疗  间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性少突星形胶质细胞瘤较胶质母细胞瘤会 有较好的药物反应。  对于在第一次治疗过程中没有进行 TMZ 同步放化疗的复发高级别胶质瘤患者，可以采用标 准化的TMZ 同步放化疗及辅助化疗方案(Stupp 方案)。  在接受放射治疗和 TMZ 治疗均失败后，目前尚没有公认的有效化疗方案。  可推荐的方案包括： • TMZ 剂量密度方案； • 联合治疗方案(如 PCV 方案，铂类为基础的方案，TMZ 为基础的方案等)。对于已经接受 了放射治疗却病情仍有进展的间变型少突胶质细胞瘤患者，如存在 1p/19q 联合性缺失，推 荐 PCV 化疗，无法进行 PCV 化疗者，推荐使用 TMZ 进行化疗； • 抗血管生成治疗； • 适合条件的患者可参加相应的复发高级别胶质瘤II 期或 III 期临床试验。 复发高级别胶质瘤的靶向治疗  抗血管生成治疗，推荐VEGF 为靶标的分子靶向药物贝伐珠单抗(Bevacizumab)。  贝伐珠单抗单药治疗(10mg/kg/2 周或 15mg/kg/3 周)的研究结果显示，患者 6 个月无进 展生存率为 29%-64%。  除了单一用药外，多数学者推荐贝伐珠单抗与其他药物(CCNU、BCUN ，TMZ、卡铂等)联 合应用。近来 BELOB 临床试验结果提示相比单药治疗(贝伐珠单抗或洛莫司汀) ，贝伐珠单 抗联合洛莫司汀能够明显提高患者 9 个月总生存率。  有研究发现贝伐珠单抗治疗的患