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乳癌诊治新进展 浙江大学医学院附属二院 张苏展 乳腺癌 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 每年全世界约有135万妇女被诊断为乳癌 42万妇女死于乳癌，第3位最常见的恶性肿瘤 占女性肿瘤的19.1% 高发地区--北美、北欧 中发区--南部欧洲和南美洲 低发区--亚洲和非洲 以女性居多，男性罕见 女性发病率比男性高达100倍以上 中国乳癌概况 属乳癌低发区，发病率呈上升趋势 年轻乳癌比例高 乳癌居女性肿瘤中的第一位 发病率以上海为最高 1972年发病率为20.1/10万人 1990年上升为28.5/10万人 我国乳癌的死亡率为3.5/10万人 死亡率上升没有发病率上升的速度快 沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高 美国乳癌概况 乳腺癌是美国妇女中最常见的恶性肿瘤,居癌症死亡的第二位 女性终生患乳腺癌的危险是12.2％，假设期望寿命为85岁，约l／8 的美国妇女在其一生中某一时间会发生乳癌 5年生存率为79%，若能早期诊断，生存率可达93% 筛查发现的乳癌，其五年生存率为87% 死于乳腺癌的终身危险是3.6％或1／282 进展焦点 一 遗传和家族因素 二 保乳治疗 三 前哨淋巴结 四 辅助化学治疗 五 内分泌治疗 一、遗传和家族因素 真正的遗传性乳腺癌非常少见，约占乳癌患者的5%--10% 遗传了来自母系或父系抑癌基因的突变所致， 当多个亲属（＞3人）发生乳腺癌时，应怀疑遗传性乳腺癌的可能，尤其当患者年龄较轻或有其他癌症病史，特别是卵巢癌时 遗传性乳腺癌的危险随发病年龄的不同而变化，约占5%--10% 30岁以前确诊的患者，估计携带异常基因的可能为33% 40--49岁之间确诊的患者为13% 80岁以上确诊的患者仅为1% 遗传性乳癌特点 绝经前比绝经后发病率高 年轻时期发生多为双侧性 约1／3发病年龄＜30岁 家族中三代或三代以上的多个成员发生乳癌，或其它癌肿（常见是卵巢癌） 突变基因是BRCA1基因、BRCA2基因和p53基因 BRCA1基因 位于17q21，与乳房卵巢综合征家族相关 45岁时患乳癌的危险性为50% 一生的危险性为85% 在70岁之前患第2原发乳癌的危险性为65% 与男性乳癌无关，但发生前列腺癌的危险可能增加 增加卵巢癌的危险性，50岁为23％，70岁为63% 。总人群中卵巢癌累积的可能性是1％--2％ 乳腺癌高危家族已发现了80多种独特的BRCAl突变形式 BRCA-l基因编码一个190kDa的与granin家族序列相似的蛋白 Granins是分泌性蛋白，其中有些由雌激素诱导分泌。它们的功能目前尚不完全清楚，可能协助包装向细胞外运输的肽类激素 目前尚不能肯定是否所有的突变均具有同样的危险 在没有乳腺癌家族史的情况下，该基因发生突变的意义还不明确 BRCA2基因 位于13号染色体（13q12-13），与乳腺癌的早期发生有关 增加男性患乳癌的危险性，累积危险性估计70岁为6.3％ 终生发生乳腺癌的危险性低于BRCA-1 乳腺癌的累积危险性估计50岁为45%，70岁为60% 较少发生卵巢癌，估计危险性到70岁少于10% 二 保乳治疗 （NSABP）B-06试验 美国国家外科乳癌辅助治疗计划中，1800名乳癌患者被随机分成全乳房切除、肿瘤局部切除和肿瘤局部切除加放疗三组 三组病人都作腋淋巴结清扫，淋巴结阳性病人全部接受辅助化疗 8年以后局部复发率有很大差别，而远处转移发生率差异很小，无瘤生存率和总体生存率也无多大差别 肿瘤切除未加和加放疗的局部复发率分别为39%和10%（P＜0.001） Ⅰ、Ⅱ期乳癌行改良根治术或肿瘤切除加放疗被认为是理想的局部治疗方法 理论基础1： Halstedian定律 乳腺癌是局部病变 乳癌的进展主要是淋巴转移 淋巴结阻止癌细胞的扩散 理论基础2： Fisher(80年代） 乳癌是全身性疾病 手术的作用仅仅是减少瘤负荷 淋巴结不能阻止癌进展 乳癌对多项综合治疗敏感 乳癌的预后取决于血行转移和远隔转移 强调术后的功能和外形 术中局部处理原则 距肿块2厘米以上的正常乳腺组织，下方胸肌筋膜一并切除 切缘术中病理切片，如边缘累及应行补充切除，二次切缘阳性应改行全乳切除 乳房保守手术的普通遵循原则 切口应位于肿瘤或X片提示的病灶正上方 乳房上方的切口应呈弧形并沿自然皮纹走行 不必切除皮肤（除非肿瘤特别表浅）或切除针迹（needle tracks) 应保留皮下脂肪和尽可能少用皮瓣 止血应细致 清扫腋窝时，应行双切口，弧形切口位于腋毛下缘 保乳术后的综合治疗（放疗） 时间：术后2-4周 范围：切线野全乳照射或静态多叶光栏适形放疗 剂量：50Gy/5周，肿瘤床局部加量15-20Gy/1-1.5周 腋淋巴结阳性3以下，不需行第3野照射 保乳手术后的局部复发 真正的局