静脉血栓栓塞性疾病的防治PPT.pptVIP

静脉血栓栓塞性疾病的防治 首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 静脉血栓栓塞性疾病 （VTE） 深静脉血栓（DVT） 肺栓塞（PE） 流行病学 美国每年约2000,000人患DVT 约 600,000人患PE 因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和 死因 年死亡人数 PE 约300,000 AIDS 13,544 乳腺癌 41,566 Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004. Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005 Thom. Circulation. 2006. VTE的危险因素 年龄＞40岁 长期不活动、中风、瘫痪 既往VTE史 肿瘤和/或相关治疗 大手术（腹部、盆腔、下肢） 创伤（盆腔、髋、下肢） 肥胖 吸烟 静脉曲张 心力衰竭或呼吸衰竭 近期心肌梗死 中心静脉置管 炎症性肠病 肾病综合征 怀孕或产后 雌激素治疗 急性内科疾病 感染 血栓形成倾向 Caprini . Scope Phlebol Lymphol. 2001. American Public Health Association. 2003. 危险因素越多，DVT风险越高！ Anderson FA. Circulation. 2003 外科病人VTE的风险 危险分层 小腿 DVT％ 近端 DVT ％ PE ％ 致命性 PE％ 预防 低危 2 0.4 0.2 0.002 － 中危 10~20 2~4 1~2 0.1~0.4 LDUH, LMWH, ES, 高危 20~40 4~8 2~4 0.4~1.0 LDUH, LMWH, IPC 极高危 40~80 10~20 4~10 0.2~5 LMWH, 华发林, IPC/ES+LDUH/LMWH, 或 ADH LDUH：低剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素 ES：弹力袜 IPC：间歇通气装置 ADH ：调整肝素剂量 Geerts. Chest. 2001 内科病人VTE危险分层 低危 病情较轻 中危 心衰（NYHA Ⅲ或Ⅳ级） 呼衰 炎症性肠病 风湿性疾病，严重感染 ＞70岁 高危 下肢瘫痪 严重内科疾病 VTE史或肿瘤 VTE主要预防试验 研究 n 用药情况 病人情况 VTE% 主要出血事件％ MEDENOX 1102 依诺肝素 40 mg vs. 安慰剂 内科疾病 5.5 vs.14.9 1.7 vs. 1.1 PREVENT 3706 Dalteparin 5000 IU vs.安慰剂 内科疾病 2.8 vs. 4.9 0.49 vs. 0.19 ARTEMIS 849 Fondaparinux 2.5mg vs.安慰剂 内科疾病 5.6 vs. 10.5 0.2 vs. 0.2 PRIME 885 依诺肝素 40 mg vs. UFH 5000 IU Q8h 内科疾病 0.2 vs. 1.4 0.4 vs. 1.5 PRINCE 665 依诺肝素 40 mg vs. UFH 5000 IU Q8h 心衰 呼吸系统疾病 8.4 vs. 10.4 0.3 vs. 0.3 Pendleton. NEJM. 2005 DVT与抗凝预防 Dentali. Ann Intern Med. 2007 PE与抗凝预防 Dentali . Ann Intern Med. 2007 出血事件与抗凝预防 Dentali . Ann Intern Med. 2007 VTE的预防方法 间歇充气装置（IPC） 静脉足泵或逐级压力袜（GCS） 抗凝剂：普通肝素(UFH)、低分子肝素(LWMH)、口服抗凝剂、黄达肝奎钠和其它新的抗凝剂 VTE的预防 术前或术后即刻应用LMWH或华发林(INR 2.0 - 3.0) ，也可用普通肝素 辅助机械装置可增加获益，对于全膝置换术可作为一级预防 不推荐单独应用低剂量普通肝素，阿司匹林，IPC 疗程 至少7～10天 出院后预防：高危病人4～6周 ACCP7 Consensus Statement. Chest. 2004 骨科手术 VTE的预防 预防：可用普通肝素、低分子肝素、GCS或IPC等 中危 小手术，只有一个危险因素或者年龄40～60岁； 大手术，年龄小于40岁 高危 小手术，多个危险因素或者年龄大于60岁 大手术，多个危险因素或年龄大于40岁 出血风险增加时 用ES或IPC 联合治疗：极高危、多种危险因素 出院后预防：具有高危风险的病人 普通外科 (包括泌尿外科) ACCP7 Consensus Stateme