静脉疾病的抗栓治疗进展-课件，幻灯PPT.ppt

2 与外科病人相比，报道内科病人VTE发生率的情况很少，现有的数据提示如果不采取预防措施，一般内科病人发生DVT的危险性为中等水平[8,9]，这种危险性水平分类 (低、中、高)是由Salzman和根据外科病人的情况确定的[10]。某些人群中的危险性可能更高一些，见幻灯片上的数据 [7-9,11-14]。最近研究报道，住院的内科病人中，有多发病和严重行动障碍卧床的病人发生致死性PE的机率高达1/20 [15]。但应当注意，幻灯片上心肌梗死后VTE发生率的数据来自于1970年代的研究，随着现代医疗技术的进步，广泛使用溶栓药物、未分级肝素、低分子量肝素和抗血小板药物等，目前的发生率可能已经降低。 抗凝药物剂量指南－肝素与LMWH 肝素： 60-70U/kg 静脉冲击量 12-15U/kg.h （最大量达1000U）静点 使APTT达到50-70s 结束时以“断乳”法逐渐停用，避免反跳性血栓及缺血事件发生 LMWH： LMWH对凝血酶抑制物的作用较UFH小，因此对APTT影响小 可监测ACT和APTT，协同评价 LMWH与肾功能 LMWH经肾脏排泄 半衰期：17-21小时 肾功轻度受损 肌酐清除率减退25% 肾功中度受损 肌酐清除率减退40% 肾功重度受损 肌酐清除率减退55% 肾脏功能不全者在使用LMWH时应慎重 抗凝的严重并发症－ICH(intracranial Hemorrhage) INR ICH发生率 相关研究 2.4 0.5% SPAF III 2.0-3.0 0.6% AFASAK Study 2-4.5 3.0% SPRIT II 4 明显增加 多年老年人，与脑卒中相关 INR控制在2.0-3.0之间，不应超过3.0 高危患者INR应控制在2.4 VTE的溶栓治疗 ACCP建议：仅对有可能出现危及时 才行溶栓治疗（2C) _ IUA建议: 深静脉血栓导管直接溶栓 机械性预防(GEC IPC) 间歇充气压力泵(IPC) DVT减少69% 梯度压力袜(GEC) DVT减少50-60% 主要预防措施 普通肝素 低分子肝素 口服抗凝剂 间歇气泵压迫 IPC 梯度压力袜 GEC 阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差 定期评估风险-收益比 定期评估风险-收益比 多种药物可用于血栓事件的预防和治疗，香豆素类（或维生素K拮抗剂）、华法林和低分子量肝素（LMWHs）是最常用的药物。 维生素K拮抗剂如华法林是口服药物，但它们： 需进行价格昂贵的常规监测，以确保INR（国际标准化比率）在要求的范围内–研究表明大部分患者的值不在他们所需的INR范围内。需要监测是由维生素K拮抗剂的特性决定的： 药代动力学与药效动力学无法预知，因此患者内与患者间的剂量-反应关系差异较大。 治疗窗窄。 在某些人群如老年人，具有多种药物和食物的相互作用 大出血与各种出血事件的风险增加 普通肝素已经被低分子量肝素所取代，低分子量肝素为一种有效且出血事件发生率低的药物，不常规监测；但是，LMWH为皮下注射给药，可增加肝素相关性血小板减少症（HIT）的发生率。另外，只有在出院后可进行自我注射才比较经济合算。皮下注射较为困难，患者需要每天预约或接受护士上门注射才能进行治疗。 Ansell J et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:204S–233S Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:188S–203S Xa因子可催化凝血酶原转化为凝血酶，少量凝血酶可激活血小板，提供适合凝血酶原复合物形成的表面。凝血酶原复合物由包括Xa因子在内的多种成分组成，可产生大量凝血酶，引起“凝血酶爆发”。每个凝血酶原复合物中的Xa因子可产生大约1000个凝血酶分子，生成的凝血酶返回到凝血级联反应中，进一步引起凝血酶形成的爆发。 利伐沙班起效快，口服生物利用度高； 不到4小时就可以达到Cmax 且没有药物出现实质性体内蓄积。1 利伐沙班于年轻受试者的终末半衰期达9小时；老年受试者达12小时。1,2 对饮食无限制3 III