规范细则及病历书写质量评估标准.docVIP

河北省病历书写规范细则 及病历书写质量评估标准 河 北 省 卫 生 厅 河北省病案质量与控制中心 2011年2月 河北省病历书写规范细则 及病历书写质量评估标准 主 编：江建民 贺振银 副主编：吕建波 李 峰 阎 雪 程 浩 目 录 关于印发《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》的通知 河北省医疗机构病历书写规范细则 病历书写格式 住院病历格式 入院记录格式 24小时内入出院记录 入院24小时内死亡记录 急诊留观记录 手术清点记录 河北省住院病历书写质量评估标准 河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准 住院病历书写范本 入院记录（表格式） 入院记录（非标格式） 首次病程记录 疑难病例讨论记录 死亡病例讨论记录 出院记录（表格式） 出院记录（非表格式） 冀卫医字〔2010〕140号 河北省卫生厅 关于印发《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》的通知 各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位： 为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范）》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。 2007年下发的《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》（冀卫医字〔2007〕87号）和《河北省住院病历书写质量评估标准》（冀卫医〔2004〕100号）同时废止。 同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历、急诊留观记录书写式样以供参考。 附件：1、河北省医疗机构病历书写规范细则 2、河北省住院病历书写质量评估标准 二〇一〇年十月日 河北省医疗机构病历书写规范细则 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条 病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。时间书写格式采用24小时计时制，记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，下午8点10分记为“20：10”。涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。 第八条 病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，应在24小时内经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）签名确认。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。 第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查