参加表明书(兼参加资格审査申请书).doc

（様式１） 平成　　年　　月　　日 参加表明書（兼参加資格審査申請書） 　　栗山町長　　　　　　　　　　様 参加者　商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地 代表者 ? 　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者　氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所　属 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ｅ??? 　栗山町立学校給食センター調理等委託業務の募集要項に基づき、事業者募集に参加することを表明するとともに、参加資格の審査を下記の添付書類を添えて申請します。 　なお、この書類及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 ■添付書類 　(1)　応募理由書（様式１－２） (2)　会社の概要（様式２） 　(3)　法人登記簿謄本 　(4)　法人の定款 (5)　法人の決算書等 　　　平成１８年度～平成２０年度の決算及び平成２１年度予算に関する財務書類 (6)　職員就業規則 　(7)　納税証明書 　(8)　申立書（７．応募資格(2),(3),(4),(5),(6)) 　(9)　製造物賠償責任保険等の写?施設賠償責任保険等の写?自動車保険の写 　(10) 履行保証人との契約書の写 　(11) 栗山町立学校給食センター調理等委託業務提案書（様式４） 様式第１－２ 応　　募　　理　　由　　書 栗山町立学校給食センターの調理等業務を希望し、応募した理由を具体的に記入してください。 １．栗山町立学校給食センターの調理等業務を希望する理由 ２．栗山町における学校給食センターの役割?位置付けについて、どのように考えるのか。 ３．その他、応募者が特にアピールしたい点等 （様式２） 会社の概要 ふ り が な 法人の名称 代表者名 法人の所在地 〒 電話番号 ＦＡＸ 設立年月日 沿革 資本金又は 基本財産 従業員数 現在行って いる主な業務 これまでの 学校給食調理 業務実績 施設名 主な業務内容 期　間 開始 年　　月 終了 年　　月 開始 年　　月 終了 年　　月 免許?登録 申込に関する 担当者等 役職?氏名 所属 電話番号 ＦＡＸ （様式３） 申　　立　　書 平成　　年　　月　　日　　 栗山町長 　　様 法人名 法人住所 代表者名　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　 　栗山町立学校給食センター調理等委託業務の募集に係る申込書類について、下記のとおり申し立てます。 記 以下の事項のいずれにも該当しない。 （1）地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の4第2項（同項を準用する場合を含む。）の規定により本町における一般競争入札等の参加を制限されている。 (2) 過去３年以内に、学校給食調理業務において食品衛生法第63条の規定により、食品衛生法による行政処分を受けたことがある。 □　国税及び地方税の納税義務がない。 （理由） 契約時までに履行保証人を確保する予定がある。 □　契約時までに各種保険に加入する予定がある。 □　製造物賠償責任保険等 □　施設賠償責任保険等 □　自動車保険 □　その他（名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 （様式４） 栗山町立給食センター調理等委託業務提案書 　　下記の項目について、具体的に記載してください。 学校給食に対する基本的な考え方について ①「調理業務遂行の基本方針」等について、児童?生徒に安心安全な給食を提供するうえで、応募事業者が関与することが可能な提案並びに学校給食に対する理念等について ２．学校給食調理業務等の実施体制について ①業務責任者の配置について ②調理員の雇用方策について ③業務等体制（勤務体制や欠員確保?代替体制?人員配置等）について ④特筆すべき提案事項について ３．学校給食調理業務の円滑な運営について ①調理場における作業工程及び作業動線の作成について （いかに効率良く安全なものを時間内に作