急性心肌梗死心电图进展..pptVIP

急性心肌梗死的心电图诊断进展 荆门市掇刀人民医院 罗文成 急性心肌梗死的定义 对急性心肌梗死进行再定义的依据 近来大规模临床研究发现：仅约1/4的缺血性胸痛病人证实为急性心肌梗死；另一方面，近一半已证实为心肌梗死的病人心电图上没有ST段抬高。这些重要数据使血清心肌标记物对急性心肌梗死的诊断价值上升到举足轻重的位置。尤其反映心肌坏死的新的标记物肌钙蛋白TnT或TnI的发现成为对急性心肌梗死标准进行再定义的重要依据。 新的急性心肌梗死的定义 （ESC，ACC，AHA和WHF，2007年） 心肌梗死的临床分类 1型：由原发冠脉事件（如斑块侵蚀/破裂、裂隙、脱落）导致的 自发性心肌梗死 2型：继发于耗氧增加或氧供减少（如冠脉痉挛、冠脉栓塞、 贫血、 心律失常、高血压或低血压）导致的心肌梗死 3型：突发的不可预料的心脏性猝死（包括心跳骤停），通常有心肌 缺血的症状，并伴有新发的ST段抬高或LBBB，和（或）冠脉 造影或尸检中发现有新鲜的血栓。但猝死常发生在获取血 液标本之前或心肌标志物升高之前 4型：4a型：与PCI相关的心肌梗死 　　 4b型：冠脉造影或尸检证实与支架内血栓相关的心肌梗死 5型：与CABG相关的心肌梗死 新的急性心肌梗死诊断标准（2007年） 心脏生物标记物升高和（或）降低超过99%正常参考值上限（URL），并至少伴有下列一项缺血证据： 1. 缺血症状 2. 新发缺血性ECG改变（新发ST-T改变或LBBB） 3. ECG出现病理性Q波 4. 影像学显示有新发的局部室壁运动异常或存活 心肌丧失 与PCI相关和CABG相关的急性心肌梗死的标准（2007年） PCI相关: 行PCI而其肌钙蛋白的基线值正常的患者，心肌标志物水平升高超过99%URL提示围手术期心肌坏死。心肌标志物超过99%URL的3倍即可诊断为与PCI相关的心肌梗死 CABG相关： 行CABG而其肌钙蛋白基线值正常的患者，心肌标志物水平升高超过99%URL提示围手术期心肌坏死。心肌标志物超过99%URL的5倍，同时有新出现的病理性Q波；或LBBB；或冠脉造影显示新发桥血管或冠状动脉阻塞；或有新的存活心肌丧失的影像学证据 新的诊断急性心肌梗死的心电图标准（ESC/ACC, 2000年) 急性心肌梗死的心电图分类 20世纪80年代前：透壁性心梗和非透壁性梗死(心内膜下心梗) 病理研究发现：非Q波梗死既可是非透壁性, 亦可是透壁性 20世纪80年代：Q波型和非Q波型心肌梗死 非Q波型梗死可见于多部位梗死、梗死范围弥漫或局限、梗死 区位于心电图常规导联记录的盲区 临床意义：该分类不仅纠正了临床上难以确立透壁和非透壁心 梗的缺陷，更重要的是这两类心梗在临床表现及预后上不尽相 同。一般非Q波型梗死引起室壁异常运动程度较轻，故心衰发 生率较低，近期死亡率较低，但再梗死发生率高，远期病死率 亦高 近年：ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗死 时间就是心肌, 时间就是生命 非ST段抬高型心梗表现：ST段下移或/和T波倒置 临床意义：①突出了早期干预的重要性; ②指导临床治疗 急性心肌梗死的临床分期 （ESC，ACC，AHA和WHF，2007） 进展期：＜6小时 急性期：6小时 ～ 7天 愈合期：7天～ 28天 陈旧期：≥29天 心肌梗死急性期的心电图表现 对急性心肌梗死T波改变的新认识 超急性期的T波高尖 1. 典型表现为T波增高、变尖、呈帐顶状或尖 峰状，对早期诊断急性心梗有重要意义 2. 临床仅有部分急性心梗患者可记录到超急性 期的高尖T波 原因:①持续时间短，心电图未能捕捉到 ②T波改变细小而被疏漏 ③被同时抬高的ST段掩盖 ④没有原来的心电图对比参照而不能判断 对急性心肌梗死T波改变的新认识 T波的演变 1. 经典的T波的演变过程 多见于急性心梗的罪犯血管未再通，未接受早期再灌注治疗的患者 2. T波在24h内倒置 24h内由直立演变为倒置，提示缺血损伤的心肌及时得到有效的再灌注。再灌注可加速T波的演变，因此,再灌注后出现T波倒置是梗死相关动脉再通的标志。