crt的起搏参数的优化和程控-课件，.pptVIP

许多早期的观察性研究和一系列的随机对照试验均充分证实了心脏再同步化治疗的安全性及其长期效果 CRT是一个非常有效的治疗方法，但是有部分患者效果欠佳或未得到最大的优化 因此，如何识别CRT的故障以及如何优化起搏参数是我们面临的一个很大的挑战 CRT术后必须考虑的问题 首先，患者是否对该治疗有效？（术后疗效的评价） 其次，患者的血流动力学是否得到优化？舒张充盈时间有没有进行理想的调整？收缩同步性是否得到充分的提高？这包括AV间期和左右心室间起搏顺序的调整 最后，CRT能否够持续起效？包括左心室能否持续夺获，有无的心房和心室感知事件？ 内容 AV间期优化 VV间期优化 三腔起搏器的诊断和程控 为什么需要进行参数的优化？ 优化前 AV优化的临床证据 AV优化的原理 最重要的概念 理想的AV间期 使左房的收缩峰压出现在左室收缩开始时 理想的AV间期使左室的被动充盈时间最长，而不限制左房收缩引起的主动充盈 AV优化的方法和相关临床研究 Ritter 方法 Ritter方法 存在的问题： 部分患者图象信号不理想，识别QRS的起点和A波终点较为困难 应用于房室传导阻滞的患者优于经验性的设置，但在CRT的患者中尚未得到有效的验证 主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI）   随机、单盲、前瞻性的研究，n=40 比较根据主动脉VTI进行AV优化和经验性设置AV间期120 ms对心功能影响的差别（两组都为VDD模式） 结果，在AV间期程控即刻，两组的主动脉VTI分别改善4.0 ± 1.7 cm和1.8 ±3.6 cm (P 0.02), EF分别增加7.8 ±6.2% 和 3.4 ±4.4% (P 0.02)。 而且，3个月后，经多普勒超声优化组的纽约心功能分级和生活质量评分的改善优于随机设置组。 结论，应用主动脉VTI进行AV间期的调整优于经验性AV间期设置。 二尖瓣血流速度时间积分 (EA VTI) 左室舒张充盈时间 几种方法的比较  以导管测得最大左室dP/dt(max)的AV间期为理想的AV间期，比较根据以上各种多普勒超声方法与左室dP/dt(max)的相关性 N＝30 EA VTI 方法与左室dP/dt(max) 得到的AV间期在 29患者中符合 (r = 0.96), EA 间期在20 患者中符合 (r= 0.83), 左室VTI在 13 患者中符合 (r = 0.54), Ritter‘s 方法没有一个患者符合 (r = 0.35). 因此，二尖瓣血流最大VTI的测量是最准确的方法  Optimal AV Delays Can Change At Every Follow-up1 Wide variations were seen for AV and VV delays between implantation and follow-up The AV delay changes found at every follow-up were coupled with reverse remodeling related to CRT Optimizing AV and VV delays at each follow-up may further improve the benefit of CRT on LV function 运动时AV间期的优化 正常房室结传导时间在活动时缩短，它保证了活动时房室收缩的同步性 Scharf研究发现：通过起搏或运动增加患者的心率（ 36个患者），应用主动脉VTI进行AV优化，基础状态下的AV间期为99±19 ms，当心率增快时，增加的心率、AV间期和VTI呈线性相关 心率每增加10次/分，主动脉VTI 增加0.047 cm/s，理想的AV间期增加20 ms。因此他认为与正常起搏患者相反，CRT患者中心率增快时，理想的AV间期需要延长，因为收缩功能更依赖于前负荷的增加 运动时AV间期的优化 Mokrani的研究也证实，如果根据左室流出道VTI为标准进行AV间期优化，37%患者运动时理想AV间期比静息时AV间期短，37%患者无变化，26%患者运动时理想AV间期比静息AV间期长 如果根据左室充盈时间为标准进行AV间期优化，27%患者运动时理想AV间期比静息时AV间期短，23%患者无变化，50%患者运动时理想AV间期比静息AV间期长 该研究认为，由于在较高比例患者中，运动时理想AV间期较静息时理想AV间期长，运动时AV间期自动缩短不作为常规推荐 注意点： 在实际的情况下，首先优化静息时的AV 间期，然后优化运动时的AV 间期，记录其体表心电图以保证心室夺获 多数患者最大和最小的SAV的差异是20-40ms 所有的CRT起搏器都有DD