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MERIT-HF, AHA nov 98 RAS阻断剂治疗高血压优势及存在的问题 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 傅国胜 RAS阻断剂治疗高血压优势 强效降压 全面保护 血管紧张素II的病理生理作用主要通过AT1受体介导 RAS作用由两部分组成 系统RAS作用 血流动力学，应付急性状态为主 局部RAS作用 慢性且持续，主要参与组织修复改造和结构重塑 心衰时心脏产生血管紧张素II水平随心功能减退严重程度而上升 血管紧张素原基因转染到心脏可导致严重病变 众多临床试验证实阻断RAS(ACEI ARB)可减少房颤发生，而CCB无此作用 AngII 可能导致AF发作或复发的机制 AngII作用远超过单纯对血流动力学的作用 抑制RAS系统可改善糖代谢！作用机制？？改善胰岛素抵抗？促进胰岛素分泌？ RAS与胰岛素抵抗 RAS和胰岛素信号传导路径的交互作用 AngII抑制胰岛素PI3激酶途径的代谢作用,促进 MAP激酶途径的增殖效应 胰岛素抵抗时高血糖和胰岛素则会提高血管紧张素原、AngII、AT1受体表达从而激活RAS 局部RAS过度兴奋 胰腺：结构重塑、氧化应激 脂肪：调控前脂肪细胞的分化 AngII引起胰岛素抵抗 ARB改善胰岛素抵抗可能机制 改善周围循环 提高血钾水平有利胰腺素作用 改善胰岛素受体结合后信号传递 抑制脂肪组织中RAS有利於脂肪细胞正常代谢 保护胰岛β细胞功能 ARB增加胰岛素敏感性 vs 阿替洛尔LIFE亚组研究：高血压伴LVH患者 治疗3年后变化 氯沙坦组 阿替洛尔组 最小前臂血管阻力 + 4.3% + 27% P0.05 胰岛素敏感性（M/IG） + 24% - 14% P0.01 ARB改善胰岛素抵抗 vs 氨氯地平2型糖尿病肾病患者 治疗3个月后变化 氯沙坦 氨氯地平 P 100mg 10mg 空腹血糖(mmol/L) - 0.83 -0.13 0.01 AUC 葡萄糖(mmol/L120min) -298 15.6 0.01 AUC C肽(ng/ml 120min) 49 1.8 0.01 胰岛素敏感指数（%） 0.7 -0.01 0.02 氯沙坦具有独特的降低尿酸的作用 LIFE研究：ARB更有效降低颈动脉肥厚 LIFE研究：ARB降压以外的益处 氯沙坦治疗组与阿替洛尔治疗组，在相似的降压疗效下 进一步降低心血管复合事件危险达13% 进一步降低脑卒中危险达25% 进一步逆转左室肥厚 进一步降低新发房颤达33% 进一步改善 IMT 进一步降低白蛋白尿 进一步降低新发糖尿病危险25% RAS阻断剂治疗高血压存在的问题 单药治疗达标率低 单药只使40%甚至更少的病人血压达标 单药只干预一种升压机制 ARB固定复方制剂比ARB单药能更有效地控制血压 缬沙坦80mg治疗4周后, 以海捷亚替换治疗4周。 强效降压：ARB固定复方制剂在ARB单药基础显著提高达标率 对于缬沙坦单药治疗4周未达标者，换用海捷亚后血压控制率（SiDBP ≤ 90 mmHg）高达72％！ 高血压治疗中改变方案原因 Hypertension Evaluation with Angiotensin II Antagonist Losartan + HCTZ(HEAALTH) HEAALTH study Primary objective: Measure the percentage of patients who reach BP goal* after 8 weeks of treatment (titrati