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Why CRT-D not CRT-P 哈尔滨 医科大学附属第一医院 粱兆光 内 容 内 容 病 例 男性，62岁，2000年12月因胸闷、气急入院 扩张型心肌病，NYHA III-IV 级 超声：LVEF 20%，LVEDD 73mm EKG：窦律，LBBB，QRS: 130ms 经充分药物治疗后，患者症状好转，NYHA III级，医生为其植入CRT-P 充血性心力衰竭与猝死 ACE阻滞剂，?阻滞剂等药物的应用，病死于泵衰竭的患者明显减少 有症状的心力衰竭患者在确诊后2.5年内，仍有20%-25%患者发生意外死亡，而其主要原因为VT/VF引起的猝死。 心衰的严重程度死亡模式 内 容 MADIT-II试验 入选病人1200例 入选标准： AMI4周，心功能不全，LVEF30% 患者无室性心动过速病史。 试验方法 试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药物 另一组为ICD治疗组。 观察ICD与对照组二者的总死亡率。 MADIT-II MI 4 周, LVEF 30% MADIT-II试验 结果：MADIT-II试验于2001年11月20日提前结束。届时1200例患者以平均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率减少30%。 结论 1.ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF30%）的总死亡率。 2.与以往临床试验不同的是入选试验患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续室性心动过速。 DEFINITEDEFIbrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation DEFINITE入选标准 21岁 非缺血性心脏病 有症状的心力衰竭病史 LVEF 35% 过去6个月内有NSVT或Holter检查发现10 PVCs/h DEFINITE 方案 DEFINITE 试验, 在非缺血性DCM (LVEF36%) 预防性 ICD治疗 :n=454, 79% NYHA I-II SCD-HeFT 本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中 1/3的患者接受了ICD， 1/3的患者接受用于控制快速心律失常 胺碘酮的治疗， 1/3患者接受安慰剂治疗。 SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35% SCD-HeFT 显示埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗能延长心功能不全患者的寿命。 其结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23%。 CRT治疗改善生活质量和NYHA 分级 CRT治疗改善生活质量和NYHA 分级 CARE-HF NYHA III/IV, LVEF35%, QRS=120ms Care-HF 患者死亡原因 CARE-HF Extension StudyTime to Sudden Death COMPANION：研究设计 COMPANION：主要入选标准 NYHA分级Ⅲ或Ⅳ NSR, QRS≥120ms, PR间期＞150ms LVEF≤35％, LVEDD≥60mm 适宜的药物治疗 Β阻滞剂（至少3个月） 利尿剂，ACEI/ARB，等 COMPANION：所有原因死亡的次级终点 COMPANION： NYHA III or IV级 (缺血或非缺血)， LVEF ≤ 35%, LVEDD ≥ 60 mm，QRS ≥ 120 ms Time to Sudden Death MILOS 研究：CRT-P vs CRT-D 疗效研究 N=1298, Age: 64+/-9ICM: 43%EF: 24+/-7CRTD: 56%AF: 19%  CARE-HF, COMPANION, SCD-HeFT: 死因分类 在CRT治疗中SCD预防是极为重要的，尤其是在CRT治疗的最初几年，可以明显降低患者的死亡率 内 容 2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗建议 2006 中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议 CRT改善心功能，降低心衰死亡 心脏性猝死可被ICD有效预防 植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能得到改善，重构逆转，从而减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。 同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案 目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入CRT-D 2007 ESC 心脏起搏和心脏再同步治疗指南