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先心病介入治疗抗凝问题探讨 西安交通大学医学院 第一医院 张玉顺 ASD/PFO封堵器血栓形成的发生率 La Rosee等描述38例ASD患者有3例（10.5%），60例PFO有8例（13.3 %）血栓形成; Lambert 等报道使用ASD封堵器139名患者中有9名血栓形成，血栓发病率6.5%； Buttoned封堵器27名患者中有3名血栓形成，血栓发病率11.1%。 Krumsdorf等总结分析了连续1000例ASD和PFO封堵术病人，发现封堵术后6个月内血栓总发生率为2%，并且70%发生在封堵术后４周。 国内报道极罕见，TEE进行随访有关。 ASD/PFO封堵器血栓形成的发生率 回顾美国FDA从2002年开始准入的2种ASD/PFO封堵器（AGA和NMT):封堵器血栓形成及由此而引起的血栓栓塞是三大严重并发症之一，尤其是NMT公司的Star-FLEX及CardioSEAL; 推算NMT公司的发生率为0.2%,而AGA公司产的ASO仅为0.06%。 ASD/PFO封堵器血栓形成的临床危险因素 心房颤动 房间隔瘤 患者年龄？？性别 合并凝血异常 冠心病、糖尿病或高血压 术后预防感染使用的抗生素品种、术后残余分流及装置断裂等与封堵器血栓形成亦无关。 ASD/PFO封堵器血栓形成的机制 临床研究发现，封堵术后患者的凝血系统的活性曾一度增高，术后3个月时降至正常水平。 封堵器的镍钛合金和聚酯纤维暴露于血液中时都会诱导血小板活性和凝血系统活性的增强。 有研究表明，房缺封堵术后凝血系统的活性增强主要与封堵器表面沉积的纤维蛋白有关。 有报道认为，血流经过封堵器表面产生的湍流使凝血系统的活性增高。 Josep等发现术后残余分流的存在亦提高凝血系统的活性。 封堵器血栓形成的临床转归  1000例ASD和PFO封堵术后出现封堵器血栓形成的病人20例，其中17例患者血栓于４周至６个月内通过内科治疗溶解：12例接受华法林，1例接受肝素，4例接受肝素和华法林。11例血栓４周后消失，3例需行外科摘除，术中发现有1例患者的血栓粘附于Amplatzer封堵器的左侧面，1例患者血栓粘附于Star- FLEX伞的右侧面，开胸手术时血栓连同封堵器一起摘除，另外１例患者大血栓粘附于右房侧壁，仅手术摘除血栓，而植入的ASDOS伞保留。 封堵器血栓形成的临床转归  Kawalsky 等报道一例29岁女性以Amplatzer行继发孔房缺封堵术2年后出现多发的大脑、小脑和脑干的栓塞，紧急予动脉内溶栓治疗而疗效欠佳，后经TEE发现封堵器的左房面有一巨大血栓形成，这是迄今为止报道的第一例术后出现迟发的广泛脑栓塞形成病例。 封堵术后偏头痛 在108例PFO封堵器的患者、42例ASD封堵器的患者，62例（41%）出现轻微胸部不适、心悸或偏头痛增加，其中有7例患者（5%）术后偏头痛的频率增加、严重程度加重或新出现偏头痛。 封堵术后偏头痛-镍过敏?? 有7例患者术后严重偏头痛有6例做了镍过敏试验，4例（67%）为阳性。 偏头痛或偏头痛加重与镍过敏相关？？ 封堵术后偏头痛-一种假设 封堵器局部的炎症反应导致血小板聚集、激活，栓塞脑部，引起小的脑梗死？加重偏头痛。 停用氯吡格雷后先兆偏头痛发作次数明显增多，重新服用氯吡格雷后偏头痛显著减轻，这一现象也支持上述的假设。 目前还没有客观的证据证明微血栓形成是偏头痛加重的病因。 封堵术后偏头痛-炎症调节因子 封堵器周围的局限性反应释放出的炎症调节因子进入左房、流入脑循环从而诱发神经症状。 个体对镍过敏，炎症反应就可能比较强烈； 较强的炎症反应也可能出现在镍不过敏时，尤其是植入较大的封堵器。 服用氯吡格雷起效迅速、效果明显，提示氯吡格雷可能是一种抗炎物质，减少了左房炎症部位化学触发物质的释放。 常用抗凝方案ASD/PFO 华法林，维持国际标准化比值（INR）在2～3之间； 口服阿司匹林3～5mg/kg·d至术后3～6个月； 先以阿司匹林（3～5mg/kg·d）联合氯吡格雷（75mg/d）口服6～8周甚至更长时间，再单独口服阿司匹林（3～5mg/kg·d）至术后6个月； PFO：阿司匹林联合氯吡格雷口服共6个月。 国内指南推荐ASD封堵术后肝素抗凝24小时，按小儿3～5mg/kg·d及成人3mg/kg·d口服阿司匹林6个月；对封堵器直径＞30mm成人酌情加服氯吡格雷75mg/d。 抗凝方案的评价 缺乏循证医学证据支持； 1000例ASD/PFO封堵术资料回顾显示，980例无血栓形成患者中有10%（95例）接受华法林治疗，51%（505例）接受阿司匹林治疗，39%（380例）接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗； 20例血栓形成患者中，15%（3例）口服华法林，30%（