一例引人深思的心衰患者的治疗-病例课件，.pptVIP

一例引人深思的心衰患者的治疗 李 妍 第四军医大学 心血管内科 2009年1月10日 病 史 男性，62岁 发作性胸闷、气短半年，加重伴端坐呼吸不能平卧1周，一直在外院住院治疗，效果差。 高血压病史，糖尿病病史，控制较差 当地医院诊断: 冠心病 高血压病 糖尿病 入院查体 神志清楚，精神状态差，端坐呼吸，口唇紫绀。 血压150/90mmHg，呼吸26次 /分 双肺呼吸音粗，双肺野满布干湿性罗音，心率104-130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。 ECG（2008-11-11） ECG（2008-11-11） 胸片（2008-11-13） 两肺纹理增粗，紊乱，肺淤血，肺部感染，心影大 实验室检查（11-13） 白细胞计数16.45*10E9, 中性粒细胞12.45*10E9 血红蛋白73g/L CK 1966 IU/L, CK-MB125 IU/L, AST282 IU/L, LDH 763 IU/L，肌钙蛋白I 77.55 ng/ml 总蛋白53g/L，白蛋白34.2g/L B型前脑钠尿肽 16307 pg/mL 随机血糖 13.0 mmol/L, HbA1c 7.0% Cr 123 umol/L 电解质、血凝、血脂大致正常 初步诊断 1. 急性前间壁心肌梗死 窦性心动过速 KILLIP III级 2. 肺部感染 3. 高血压病3级 4. 2型糖尿病 5. 中度贫血 6. 低蛋白血症 处理策略 先纠正急性左心衰 抗血小板治疗 抗感染治疗 纠正低蛋白血症和贫血 病情稳定后择期冠脉造影 强化治疗措施 持续面罩吸氧：酒精湿化 严格控制血压100/60mmHg：硝普钠 加强利尿: 适当输注血浆、浓缩红细胞，优化利尿效果 减轻前后负荷：硝普钠、重组人脑利钠肽 强化控制血糖：胰岛素泵 加强扩冠：持续硝酸酯静滴 胃肠道支持：胃动力、抗酸、止吐、灌肠 纠正电解质酸碱平衡紊乱 后期适当强心：西地兰 10天后UCG（2008-11-21） 急性前间隔、前壁及心尖部各壁心肌梗死，室间隔及左室壁增厚，双房大，左室大小正常高限，左室舒张、收缩功能减低，EF值45％ 胸片（2008-11-20） 右下肺斑片状模糊影，感染待排 左心室增大 ECG（2008-11-21） 对该患者疾病状态的认识逐步深入 1. 急性心肌梗死可能合并左主干病变 2. 呼吸功能障碍 3. 应激性高血糖 4. 胃肠道功能障碍 5. 意识障碍 6. 全身炎症反应综合征 7. MODS 术前充分准备 充分手术前评估 透彻的谈话，讲明手术风险 充分水化? CAG（2008-11-25） CAG（2008-11-25） PCI GC: 6F JL3.5 GW: Rinato 预扩张 2.5*15mm in LMT 5 支架置入： LAD6段3.5*15mm Partner LAD5-6 段4.5*16mmTaxus 造影剂: 碘普罗安（Iopromide, 优维显） 共 250 mL 术后治疗策略 强化抗血小板治疗: 三联抗血小板 继续改善心功能 抗感染 预防对比剂肾病的发生： 平衡盐250ml静滴，嘱多饮水，加速造影剂排泄，术后当日下午尿量1150ml CIN发生 术前Cr 151umol/L 术后Cr 376umol/L 进入少尿期： 术后 0－15h: 尿量 200 ml 术后16－25h： 尿量 300 ml 术后26－41h: 尿量 0 ml 术后42－51h: 尿量 200 ml 治疗措施 量出为入 改善肾脏灌注 利尿 避免电解质紊乱 必要时血液透析治疗 进入多尿期 术后第二天 晚 550 mL 术后的三天 全天 5400 mL 术后第四天 全天 6750 mL 术后第五天 全天 6500 mL 治疗措施 停用利尿剂 注意补充血容量 补充电解质 避免感染 尿量逐渐减少，趋于正常 术后第6天 全天 3750 mL 术后第7天 全天 3550 mL 术后第8天 全天 2500 mL 术后第8天复查血常规、肝肾功、电解 质均正常。 出院前胸片（2008-12-3） 双肺纹理清晰 较前明显好转 出院前ECG 随 访 术后第十天患者病情平稳出院 生活方式改善，规律服药 术后10天、30天随访，患者一般状况良好，无特殊不适，复查肾功正常。 思 考 造