利尿剂和心力衰竭-课件，.pptVIP

利尿剂和心力衰竭 首都医科大学附属北京安贞医院 吴 学 思 心力衰竭和利尿剂 首都医科大学附属北京安贞医院 吴 学 思 2008. 10. 长城会 策略改变 短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的策略 目的: 改变衰竭心脏的生物学性质 治疗目标：防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率 和住院率 心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物 ? 利尿剂 ? ACEⅠ／ARB ? β-受体阻滞剂 ? 洋地黄制剂（重要辅助） 神经激素在心衰进展中的作用 利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位 ?利尿剂更快地缓解心力衰竭症状 ? 利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 作用机制 – 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 – 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、 外周水肿和体重 – 改善心功能、症状和运动耐量 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提告运动耐量。 至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂 试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血 适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。 阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。 尽早应用 利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 ? 受体阻滞剂需数周或数月。 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级） 药物选择 襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级） 利尿剂的选择 药物剂量 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐渐加量 氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级） 长期维持, 监测体重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）, 即以最小有效量长期维持。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级） 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。 临床应用 利尿剂的起始和维持： 通常从小剂量开始 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 ? 用量不足 液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险 ? 不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全 利尿剂不良作用 ? 电解质丢失 ? 神经内分泌激活 ? 低血压和氮质血症 长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（Ⅰ类，B级）。 非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。 电解质丢失 利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生 并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失 RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的 神经内分泌的激活 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS 长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用 出现低钠血症时 缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。 出现低血压时 无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量 有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺 （Ⅰ类，C级） 对利尿剂的反应 取决于药物浓度和进入尿液的时间 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快 随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损---需加大利尿剂剂量 最终出现利尿剂抵抗 利尿剂抵抗时 常伴有心衰症状恶化 对策为: 呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h） 2种或2种以上利尿