CT放射诊疗许可校验变更申请表.doc

附表1： 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 申请项目 X线电子计算机体层扫描装置（CT） 医疗机构(盖章) 填表日期 二0一四年十月二十三日 江西省卫生厅制  填 写 说 明 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 医疗机 构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 申请许 可类型 首次申请 校验 （第 次） 变更 具体 放射 诊疗 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线 普通X射线机 牙科X射线 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见 经办人(签章) 负责人（签章） 卫生行政执业登记部门(盖章) 年 月 日 审查 机构 意见 经办人(签章) 负责人（签章） 审查机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人(签章) 负责人（签章） 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 发放《放射诊疗许可证》日期及编号 日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字( )第 号 附表2 放射诊疗工作人员一览表序号 姓名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 2 医学专业 副主任医师 放射、CT诊断 2012 合格 未超标 3 医学影像专业 住院医师 放射、CT诊断 2014.8 正常 2014 合格 未超标 4 医学影像专业 助理医师 放射、CT诊断 合格 未超标 5 医学影像 技师 CT技师 2014.7 正常 2012 合格 未超标 6 护理专业 护士 护士 2014.8 正常 2012 合格 未超标 注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训 4 申请编号 (地区简称)(年度)第 号