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欧美缺血性卒中一级预防指南解读 宋水江 浙江大学医学院附属第二医院 脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因 目的 降低无症状患者的卒中风险 内容?? 一、血管危险因素的处理?? 二、抗血栓治疗?? 三、颈动脉外科手术和血管成形术 一、血管危险因素 卒中危险因素： 高血压 糖尿病 高胆固醇 吸烟 心房颤动 大量饮酒 高同型半胱胺酸血症 颈动脉疾病 心肌梗死 缺乏体力活动 肥胖 年龄依赖性发病率 vs. 收缩压和舒张压 降压治疗可更多减少脑卒中 降低血压的益处  收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg心脑血管疾 病平均降低百分率 卒中 35–40% 心肌梗死 20–25% 心衰 50% 血管危险因素的处理建议 （1） 应该定期测量血压。建议高血压患者改进生活方式，进行个 体化药物治疗（Ⅰ类，A级），目标值120/80mmHg（Ⅳ 类，优良临床实践）。 高血压前期（120～139/80～90 mm Hg）并伴有充血性心力 衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰时，应该给予抗高血压 药物（Ⅰ类，A级）。  糖尿病 糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素 卒中早期血糖升高与死亡和恢复差相关 血管危险因素的处理建议 （2） 应定期测血糖。建议糖尿病者改变生活方式，进行个体 化药物治疗(Ⅳ类, C级)。 糖尿病患者的高血压要强化治疗(Ⅰ类, A级) ，目标值是 低于130/80 mm Hg (Ⅳ类, C级)。如果可能，治疗应当 包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 (Ⅰ类, A级)。 他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析 血管危险因素的处理建议 （3） 应当定期测血胆固醇。 建议高胆固醇高(例如LDL 150mg/dl; 3.9 m mol/L)者要改变生活方式(Ⅳ类, C级)，服用他汀类(Ⅰ类, A级)。 吸烟、酗酒 吸烟 吸烟是男性和女性缺血性卒中的独立危险因素 与非吸烟者相比风险增加2-3倍。 被动吸烟可能与卒中风险增加相关。 戒烟后2年卒中风险减少50% 。 吸烟、酗酒 酗酒 大量饮酒(60g/day) 增加缺血性卒中(RR 1.69) 和出血性卒中(RR 2.18) 的风险； 少量饮酒(12g/day)与缺血性卒中(RR 0.80)和出血性卒中风险降低相关。 体力活动 有规律的锻炼(最少3x30分钟/周)与卒中风险下降有关。 体力活动积极的个体较活动少的个体，发生卒中和死亡的风险较低(RR 0.73)。 血管危险因素的处理建议 （4） 建议劝阻吸烟(Ⅲ类, B级)。 建议劝阻大量饮酒(Ⅲ类, B级)。 建议定期进行体力活动(Ⅲ类, B级)。 体重 饮食 营养 大量摄入水果和蔬菜能够降低卒中风险（每天增加2次时，RR=0.96；95%CI 0.93～1.00）。 高体重指数(BMI ≥25) 增加男性和女性的卒中风险 腹型肥胖是男性但非女性卒中的危险因素 高同型半胱氨酸水平增加了卒中风险（OR 1.19；95%CI 1.05～1.31）。 血管危险因素的处理建议 （5） 建议饮食中低盐和低饱和脂肪，富含水果、蔬菜和纤维(Ⅲ类, B级) 建议体重指数增高者采用减肥饮食(Ⅲ类, B级) 。 不建议应用抗氧化维生素补充剂(Ⅰ类, A级)。 血管危险因素的处理建议 （6） 不建议将激素替代疗法用于卒中的一级预防（Ⅰ类，A级）。 健康的生活方式，包括戒烟，保持BMI正常或偏低，适当酒精摄入，定期锻炼和健康饮食，可以降低缺血性卒中风险（RR 0.29；95%CI 0.14～0.63）。 二、抗血栓治疗 在低风险人群中应用低剂量阿司匹林减少了心脑血管事件的发生. 在55~79岁的女性中，阿司匹林降低了缺血性卒中的风险. 在45~79岁的男性中,阿司匹林降低了首次MI 的发生. 在无症状性颈动脉疾病的患者中，阿司匹林减少了MI的发生 抗血栓治疗建议（1） 55~79岁的没有脑出血风险且胃肠耐受性好的女性患者，服用低剂量阿司匹林（Ⅰ类 A级）； 45~79岁的男性可服用低剂量阿司匹林用于心肌梗死的一级预防; 但其不能降低缺血性