crrt护理总结PPT.ppt

CRRT的护理 CRRT中护士的素质 具有全面的CRRT理论水平 具备熟练的CRRT技术操作能力 做到反应敏捷、有条不紊、忙而不乱 系统的管理及全面、细致、严格的监测 凝血征兆 血管通路的建立 ICU首选股静脉 股静脉：置管深度25cm，在下腔静脉 置管深度15cm，在髂内静脉 建议： 置管时静脉管应放置在内侧（股静脉） 可减少导管引起的血流报警 再循环率 定义：从双腔导管静脉端回流的部分血流再 进入动脉端，使血液净化的效率降低 无论导管内径有多大： 在血流量200ml/min时，再循环率10% 血流量对再循环率的影响 血流量达250ml-400ml 4.2-10%/锁骨下静脉 7-18%至14-38%/股静脉 血流量大——再循环率高 注：股静脉置管比颈内静脉、锁骨下静脉 再循环率高，影响超滤效果 注意： 双腔导管反向连接时，再循环率明显增加，可高达20-30%，是一种非常规操作 注：血浆置换时不建议反向连接 插管部位优先选用颈内静脉插管 颈内静脉与股静脉相比，具有血流充足，再循环率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活动不受限制，易于翻身，体位相对舒适等优点 临床危重症患者多选择股静脉插管 病情危重，气管插管或气管切开、人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操作难度增大 总结： 中心静脉导管插入时应该严格无菌操作 建议通过超声引导和专业血管通路人员置管 将股静脉导管的尖端置于下腔静脉 锁骨下导管或颈内静脉导管尖端置于右心房或心房与上腔静脉交界处最为适宜 安全置管 直径10～14 F、长度大于19cm的 股静脉导管可提供充足的血流量 管路预充 生产过程中一些灰尘粒子可以冲洗掉 肝素预冲：部分肝素可以吸附在滤器上能预防 早期的凝血 预冲时要充分，不要有气泡 最佳的方法是滤器在肝素预冲液下浸泡2小时 关注置换液 严格按医嘱进行配制 在配液和换液过程中严格无菌操作 液体现配现用 注意配伍禁忌 ●导管使用前常规消毒铺无菌巾，使用碘伏进行扩大 面积消毒（整个双腔导管和皮肤） ●先回抽上次封管的肝素液弃去，观察弃去液中有无 血栓，并观察导管血流是否通畅 ●CVVH结束后，先用无菌生理盐水10～20ml冲尽导管内 残余血液（冲击性手法），再用高浓度肝素液 （2 mlNS+50mg/1ml肝素）导管动静脉端各推注1.5ml ●无菌肝素帽扭紧，无菌敷料包扎固定 上下机导管的处理 CRRT结束封管注意的问题 肝素是最常见的封管液 浓度问题： CRRT采取的肝素浓度明显要低一些 封管液推注的速率和精确性的问题： 参数设置时应关注的问题 ●上机时血流速度要慢（发现问题、患者舒适 度、血压变化） ●血流速度：适中（过快、过慢） ●根据医嘱设置其他参数 ●根据报警动态调节参数 置换液：前稀和后稀的比较 前稀释： 优点：减少滤器凝血 超滤率大 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增 加15% 后稀释： 缺点：UFR有限，可能增加凝血危险 优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质清除 率高 关于治疗中导管/ 滤器冲洗的问题 比较125 ml/min的血流量和 100 ml /h的生理盐水冲洗和200 – 250 ml/min 的血流量和 100 ml /30min的生理盐水冲洗 34 例CVVH,130次交叉观察 结论:增加血流量和冲洗频率不改善凝血 CRRT应关注报警 1、及时关注报警，及时处理 2、处理报警暂停CRRT时间尽量缩短 3、根据各个报警及时分析原因采取有效措施 4、在出现任何的报警时，不要轻易的按继续键 CRRT治疗中的压力监测 动脉压 Access Pressure 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生， 通常为负压。 主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵 转速的关系。 CRRT治疗中的压力监测 动脉压 Access Pressure——高 原因：1、双腔导管A管的不通畅（堵管、贴壁) 2、血流速度太快（病人有低血压） 3、病人躁动 4、导管滑脱 处理： CRRT治疗中的压力监测 滤器压Filter Pressure 测量当血液进入血滤器时的压力 压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 体外循环压力最高处 CRRT治疗中的压力监测